脊柱骨折患者深静脉血栓形成的预防及护理进展

脊柱骨折患者深静脉血栓形成的预防及护理进展

刘雪均

四川省彭州市中医医院  四川 彭州 611900

摘要：随着医疗事业的发展，人们对于深静脉血栓形成的预防与护理问题重视度越来越高。脊柱骨折患者治疗期间容易出现深静脉血栓，对其进行预防与护理有利于提高护理效果。目前临床上关于脊柱骨折患者深静脉血栓的预防与护理措施较多，但不同的研究者采用的预防与护理方法不同，因此预防与护理效果有一定的差异。为了进一步降低脊柱骨折患者深静脉血栓的发生率，本文从基本预防、物理预防及药物预防三个方面综述了脊柱骨折患者深静脉血栓形成的预防与护理方法。

关键词：脊柱骨折；深静脉血栓；预防；护理进展

根据中华医学会外科学分会血管外科学组制定的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)可知，深静脉血栓的形成指的是血液在深静脉内不正常凝结，从而出现静脉回流方面的障碍疾病，下肢发生率较高[1]。血栓脱落时还可能导致肺动脉栓塞，人们将深静脉血栓和静肺动脉栓塞统称为静脉血栓栓塞症，是同类疾病下不同阶段的表现形式。深静脉血栓的发生还可能引发不良的后果，对患者的生活质量影响较大，重则还可能死亡。为了促进我国深静脉血栓诊治水平不断提高，很有必要探讨有效的预防与护理措施。陆艳霞[2]的研究认为，大多数脊柱骨折患者尤其是合并脊骨髓损伤的患者需要长期卧床，且制动时间较长，增加了深静脉血栓的发病率。因此，为了促进促进护理人员全面了解深静脉血栓的形成机制，减少深静脉血栓的发病率，很有必要综述深静脉血栓的预防与护理措施。

1脊柱骨折发生深静脉血栓的高危因素

深静脉血栓的形成原因为血液高凝、静脉壁损伤、静脉血流迟缓，目前已经得到人们的认可。深静脉血栓的发生危险因素较多，可以划分为获得性与遗传性因素。结合以往的工作可知，获得性因素在预防脊柱深静脉血栓方面具有深远的现实意义。

1.1年龄

深静脉血栓的形成中，年龄是独立因素，且傲然·马合沙提等人[3]提出，年龄越大，深静脉血栓的发生率越高，分析其原因可知，可能与其年龄不断增加，血管内壁老化有一定的联系。

1.2肥胖

大部分患者大都存在脂蛋白和血脂异常的情况，这也是心血管疾病发生率较高的重要因素。临床研究提出，深静脉血栓的发生与肥胖有一定的联系，且正常人的体质量为20~24.9kg/m3，其是正常者的1倍。此外，陈思旭,邓毅书[4]等人的研究综述了肥胖与深静脉血栓栓塞症的研究进展，结果发现近年来我国深静脉血栓的发病率逐年升高，且和20年前对比，诊断的病例数增长10~30倍，其中，肥胖是继发性危险因素，同时还对治疗与预后效果造成影响。

1.3麻醉方式

临床工作者一直认为无论何种类型的手术，全麻患者术后发生深静脉血栓的概率高于椎管内麻醉。且汪刚,胡光俊,熊苗等人[5]的研究表明，椎管内麻醉和全身麻醉对比，有利于改善老年骨折患者的临床指标，减少对患者术后应激反应与血流动力学的影响，有效降低了深静脉血栓的发生率。因为大部分接受脊柱手术的患者以全身麻醉为主，较大程度上影响了学动力学指标。

1.4卧床时间

大多数脊柱骨折或不伴有脊髓损伤的患者都需要长期卧床，甚至还有一部分患者因畏惧疼痛不愿意活动自身双下肢。卧床时间较长或下肢活动减少，都有可能导致双下肢血流速度缓慢、血液淤滞，因此深静脉血栓发生率较高。若人体卧床5日，则显著增强机体红细胞聚集力，增加其血液黏度，导致全身血流淤滞且缓慢。周瑛[6]的研究提出，下肢运动操视频教学和梯度弹力袜标准化作业流程联合，可以降低膝关节置换术后深静脉血栓的发生率。

1.5植入物

目前，脊柱手术中广泛的采用了钛合金制作而成的骨水泥与钉棒系统，植入物还可能导致骨水泥侵蚀、发生过敏感应、热聚合物反应等。这些不良的反应还可能对血管造成损伤，或者将凝血系统激活，从而形成了血栓，增加了静脉血栓的发生率。

1.6药物选择

甘露醇这一药物的高渗性脱水药的药物，该药物在减轻脊髓水肿方面的效果较好，让硬脊膜内外的压力明显降低，对脊柱微循环的改善具有促进作用，环节脊髓缺血的症状，避免脊柱在灌注损伤，是脊髓损伤还常用的一种药物。但是，使用甘露醇的过程中一方面还会导致血液浓缩且呈高凝的状态，还会刺激血管，导致局部静脉炎的发生，让血管壁增厚，导致血管弹性逐步消失，呈硬索的状态，甚至存在管腔闭塞的问题，导致脊柱骨折患者发生深静脉血栓。

2评估工具的选择

深静脉血栓风险评估可以以为评估深静脉血栓风险发生率提供标准，对护理人员进行知道，让其可以结合不同的危险因素采取有效的防范对策。目前，深静脉血栓危险因素的评估可以采用的评估量表较多，常用的有Wells量表、Autar量表、Constants量表，对患者的症状评分进行关注，但对患者的性别、年龄和既往血栓等因素进行全面考虑，对手术给DVT形成的影响进行全面分析。Constants量表的特性和敏感性问题还需要进一步研究。Autar量表主要可以对深静脉血栓形成的危险因素进行分析，包含特殊危险因素、年龄、活动情况、外伤等，其中低危为10分及其以下；中危为11~14分；高危为15分，涵盖了多个方面的深静脉血栓发生危险因素，统一标准化计量了多种因素，对预测深静脉血栓的发生风险的标准化模型进行建立，提高了评估内容的具体性与全面性。靳彩霞,李晓惠

[8]的研究提出，给予创伤骨折患者实施Autar量表评估与深静脉血栓的预防管理的效果较好，可以基于风险危险程度采取有关的预防措施。

3预防及护理

3.1基本预防

3.1.1护理评估

合理利用Autar量表评估，在患者入院后立即了解其基本的资料、临床体征、影像学检查的诊断与结果，完成体质指数的计算，同时以量表项目为基础，逐步评估计分。张成欢,刘云[9]的研究探讨Autar风险评估量表在骨科关节置换患者深静脉血栓形成风险的效果，结果发现风险分层不断只能加，骨科关节置换术患者发生深静脉血栓风险同样增加，由此可以明确Autar量表有利于评估骨科关节置换患者深静脉血栓的风险。

3.1.2体位指导

脊柱骨折患者的患肢抬高，且小腿或胭窝不再单独垫枕头，避免小腿深静脉回流受到影响。对伤口进行妥善固定后放置引流管，保持器通常流通，避免存在引流不长或伤口肿胀、出血导致血肿，否则就会对静脉回流造成影响。提醒患者术后多抬臀、翻身，若病情允许，应尽早下床活动，加快血液回流。

3.1.3生活指导

饮食上要以清淡为主，尽可能多进食低脂、低盐、高维生素、高蛋白食物。同时，多喝水，避免血液浓缩的同时补充容量，让血液黏稠度明显降低。同时，保证大便通常，避免患者受到便秘的影响导致腹压增加，对下肢静脉回流产生不利影响。同时，提醒患者戒烟，避免因血管受到尼古丁刺激产生收缩。

3.1.4保护血管

通常情况下，下肢比上肢更容易发生深静脉血栓，护理人员应注意避免输液时选择下肢。静脉穿刺时要结合患者病情合理的选择血管，避免在同一个血管反复穿刺，且减少输注刺激类药物，尽可能选择较粗的血管，缓慢的输入，同一部位持续滴注时间为48h内。拔针时应控制按压的时间，避免出现局部血栓。若穿刺部位发生炎症反应，应立即完成静脉通道的重建工作。

3.2物理预防

3.2.1早期功能锻炼

通常情况下，患者术后或受伤后的1h~22d更容易发生静脉血栓，其中3d内发病占比一半，必须加强早期活动，预防深静脉血栓。蓝彩娇[10]的研究探讨髋关节置换术后深静脉血栓接受早期功能锻炼的效果，结果发现术后3d和术后7d的VAS评分降低更为明显，且Human指征和Nenhof指征发生率更低，提示给予髋关节置换术后给予患者早期功能锻炼可以有效预防深静脉血栓，且减轻疼痛感，有利于患者身体健康尽快恢复。因此，护理期间应以患者病情为依据，给其进行主动或被动运动，比如肌肉等长收缩、关节屈伸运动。部分意识清晰但长期卧床，必须每日按摩其下肢肌肉，从远端到近端开始，每次按摩20min，每日5次。对于踝关节可以活动的患者，应尽早给其进行踝关节主动活动，若病情允许，鼓励患者尽早下床。术后待患者麻醉清醒，应立即按摩其下肢，加快血液循环。功能锻炼则需要在术后1d进行，下肢放置在15~30°，屈伸膝关节，加快小腿肌肉收缩，同时环转运动踝关节，每日800次。

3.2.2等级弹力袜

等级弹力袜的使用主要按照自下而上的原则给下肢产生循序递减的压力，对于下肢静脉以及下肢深静脉的回流均具有促进作用，让血流速度明显提高，因而可以显著减轻淤滞，有利于促进下肢深静脉血液的循环，减轻患肢的疼痛和肿胀感。但是，使用弹力袜还需要对患者的手术等级、年龄以及手术时间等进行全面考虑。刘飞,司龙妹,张佩英,等[11]人的研究探讨成人手术患者使用弹力袜在预防下肢深静脉血栓的效果，结果发现，对于有下肢深静脉 风险的成人手术患者，可以逐层加压弹力袜，将其当作机械预防的主要方式，且尽可能在预防周期内长时间穿着；护理人员还应以患者的意愿为基础，逐层对弹力袜的类型进行加压，正确的穿戴，定时评估。

3.2.3静脉泵

静脉泵主要是有计划的间歇式压迫下肢，让静脉血淤滞被消除，促进小腿肌肉泵功能逐步得到强化，对静脉血回流进行加速，让单位时间的总流量明显增加，促进深静脉血栓的发生率显著降低。静脉泵和人工按摩相比，其压力大小可以作用在深静脉，对充排气时间、压力频率和大小进行自动调节，不会导致体位发生改变，可以持续使用。常彬,赵俊青[12]的研究将足底静脉泵用于预防老年髋部骨折后深静脉血栓形成，结果发现可以有效的预防下肢深静脉血栓，不良反应并不明显，可将其当作预防下肢深静脉血栓的方法。

3.2.4充气压力泵

预防与护理深静脉血栓时，大部分患者术后1d开始给其使用下肢间歇性充气压力泵，每日2~3次。大量研究提出，下肢间歇加压充气装置主要通过规律的排气和充气，分别压迫其大腿、消退、踝部，加快下肢搏动性回流速度，让术后下肢回流缓慢的问题得到改善，对于下肢深静脉血栓的预防效果较好。

3.3药物预防

3.3.1利伐沙班

利伐沙班是Xa因子直接抑制剂的一种，其具有高度的选择性，可以对游离、结合Xa因子以及凝血原活性进行抑制，每日仅需要用药1次，口服用药更为方便，也无需检测，可以产生有效的抗凝活性。库尔班.艾克木[13]的研究给予髋关节置换术后患者使用利伐沙班，结果发现取得良好的预防髋关节置换后的下肢深静脉血栓效果，降低了不良反应，具有较高的安全性，效果值得肯定。

3.3.2低分子肝素

目前，临床上对于深静脉血栓的预防常用的药物为低分子肝素，该药物具有较长的半衰期，危险性低，常用的方法为0.4ml皮下注射，每日1次，用药期间要对患者全身皮肤进行观察，同时注意有无出血的倾向，对血酶时间进行观察，注意谨慎给严重肝肾功能不全的患者使用。汤海燕,傅红飞,傅娜佳,等[14]的研究探讨低分子肝素给下肢骨折患者中心静脉导管穿刺后预防深静脉血栓的效果，结果发现改善了患者的血液流变学指标，静脉血栓发生率低，具有良好的预防效果。

小结

脊柱骨折患者长期卧床治疗，活动少，增加了深静脉血栓的发生率。因此，还必须了解深静脉血栓的形成危险因素，对风险评估工具进行合理选择，加大评估力度，通过基本预防、物理预防及药物预防等方法降低深静脉血栓的发生率。但是，目前对于深静脉血栓形成的预防及护理还未达成一致，相信未来随着人们加大研究力度，一定可以有效降低深静脉血栓的发生率，提高我国医疗水平。

参考文献：

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