X片联合B超在新生儿中心静脉导管尖端位置管理中的应用

X片联合B超在新生儿中心静脉导管尖端位置管理中的应用

王媛1，2，潘晓红1，2（通讯作者）

1四川大学华西第二医院新生儿护理单元/四川大学华西护理学院  2出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041

【摘要】目的：探讨床旁B超定位在新生儿经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管中的应用效果。方法：选取2022年8月至2023年8月于我院接受治疗的450例新生儿做为研究对象，采用传统体外测量技术进行盲穿，在置管成功后采用B超定位、X片及时佐证，在导管留置过程中及时采用B超监测定位，发现异常时及时采用X线定位佐证其是否异位。结果：床旁B超定位能有效监测PICC导管尖端的位置是否正确，能及时发现导管是否异位，本次纳入标准的450例新生儿，置于上腔静脉的121例患儿中，置管时和后期使用过程中的B超定位成功率均≥90%，置于下腔静脉的326例患儿，B超定位成功率均为100%。结论：应用B超进行导管尖端定位在新生儿PICC置管中具有较高的应用价值，在PICC置管时可以准确的协助导管尖端定位，在后期使用过程中能及早发现有无异位，床旁B超联合X线定位更增加尖端定位的准确性，利于减少置管并发症，也为导管后期使用及维护起到关键作用。

【关键词】新生儿PICC置管；B超定位；X线定位

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC）是指经外周静脉置管，导管尖端定位于中心静脉的技术[1]。美国静脉输液护士协会(intravenous nurses society，INS)《静脉治疗实践标准（2022年版）》实践指南指出[2]，需避免将PICC尖端留置在上腔静脉或下腔静脉的远端位置。《儿童静脉输液治疗临床实践循证指南（2021年版）》指出[3]，PICC导管头端不在中心位置可发生PICC非感染性并发症，而PICC导管尖端异位可引起胸腔积液或心包积液，如早期发现则可减少相关并发症对患儿导致的伤害。

目前PICC置管后的胸部X片定位一直是PICC导管尖端定位的“金标准”，尖端显示率高达100%，但存在X线暴露的危害[4-5]。X线属于操作后验证，有一定的滞后性和局限性，若导管尖端位置不理想，不能够及时调整[6]。本研究就B超定位位在新生儿PICC置管中的应用效果进行如下分析。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2022年8月至2023年8月于我院新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit, NICU）接受治疗的450例新生儿作为研究对象，其中男218例，女232例，胎龄25～39周；导管尖端留置于上腔静脉124例，留置于下腔静脉326例。450例患儿均在置管时及整个使用过程中使用超声监测PICC导管尖端位置，初始定位时X线佐证定位，使用过程中B超监测异位时X线佐证定位。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：我院NICU收治的需行PICC的所有新生儿。

排除标准：静脉有变异、畸形、障碍的新生儿。

1.3 仪器与材料

床旁超声仪器选择飞利浦公司生产的彩色多普勒超声诊断仪。床旁X线机选择移动式摄影X射线机，型号SM-50HF-B-D-C。导管选择美德康公司生产的PICC套装，导管型号为1.9Fr，导管长度50cm。

1.4 操作方法

早产儿PICC穿刺方法严格遵循《实用新生儿护理学》[7]、《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南（2021）》[1]、《儿童静脉输液治疗临床实践循证指南》[3]及我科制定的《PICC置管流程》中的操作细则，置管者均为NICU取得穿刺资质的主管护师。

1.4.1置管后定位：所有新生儿盲穿成功后将导管送入预置位置，取仰卧位，均先采用超声定位技术法。上腔静脉组患儿，超声探头放在两乳头连线稍上方偏左0.5cm左右，显示出主动脉弓长轴后，探头向右侧微倾5°左右，显示出上腔静脉长轴及上腔静脉右心房入口（图1）。下腔静脉组患儿，超声探头垂直放于剑突下，显示下腔静脉与右心房入口，即可寻找导管影响结构（图2）。两组患儿均根据导管尖端与右心房的距离进行矫正和记录，待PICC导管固定结束后用床旁X线机为患儿行胸片检查，再次观察佐证PICC尖端位置。

图1上腔静脉PICC尖端位置正常超声图像（RA：右心房；SVC：上腔静脉；箭头：PICC尖端）

图2下腔静脉PICC尖端位置正常超声图像（RA：右心房；IVC：上腔静脉；箭头：PICC尖端）

1.4.2 置管后期使用过程中定位：所有患儿在置管后，由我科取得重症超声资质的医生带领PICC团队一起实施B超监测，保证每位患儿每3天有一次超声监测结果，有病情变化时及时监测，如监测异常时及时通知床旁X片进行佐证复查，及时减少异位发生。INS《静脉治疗实践标准（2022年版）》提出[2]，身体位置的改变及手臂运动均会影响导管尖端的位置及深度，故在每次定位时，患儿体位须保持一致，且需保持功能性体位，避免影响定位结果。

1.5 导管尖端位置判断标准

   2021年《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南》推荐经头部或上肢静脉置管时，PICC尖端须在上腔静脉内（T4~T6水平之间），经下肢静脉置管时，PICC尖端须在下腔静脉内（T9~T11水平之间）[1]。2021年《儿童静脉输液治疗临床实践循证指南》指出上腔静脉导管尖端应位于上腔静脉中下1/3与右心房交界处，下腔静脉头端应位于下腔静脉横膈膜水平处[3]。我科结合两者，根据患儿病情（如腹部体征等）进行实时判断。

1.6 统计学方法

使用Excel进行描述性统计分析。计数资料资料使用例数与百分比表示。

2.结果

2.1 置管成功后即时尖端定位

上腔静脉组124例患儿中，有6例在B超初次定位时发现异位及时调整至正常位置，有3例因患儿肺部疾病较重B超探头探查不清定位失败；124例患儿在床旁X片佐证结果中证实，121例B超定位成功者X片结果均正常；3例B超定位失败者，X片佐证2例置管成功1例失败，该例患儿经退管调整后成功。该结果得出上腔静脉B超定位准确率为97.58%。下腔静脉组326例患儿中，置管成功后B超定位均成功，X片佐证B超定位均正确，准确率100%（见表1）。

表1置管成功后上下腔静脉B超定位准确率分析

2.2使用过程中尖端定位

上腔静脉组124例患儿在后期使用过程中，日常B超监测出6例浅位，5例在上腔内未发现导管考虑异位。经床旁X片佐证，6例浅位者均为浅位，未到达上腔静脉下1/3且高于T4；5例未发现导管者，1例异位至颈部，3例异位至对侧，1例位置正常，其监测准确率为90.9%。下腔静脉组326例患儿在后期使用过程中，日常B超监测出12例浅位，未发现导管异位，经床旁X片佐证，12例浅位者均为浅位，导管尖端位置均低于T11，其监测准确率为100%（见表2）。

表2后期使用过程中上下腔静脉B超定位准确率分析

3.讨论

目前PICC已广泛用于NICU，为超低极低体重儿及危重病人提供生命的桥梁，PICC优点众多，但不可避免会发生并发症，导管异位及导管移位是临床中常见的并发症，尤其是上腔静脉，导管尖端变化超过1厘米时均会对患儿造成显著影响，如心律失常、胸腔积液、心包填塞等，因此，确保PICC导管尖端的定位正确极为重要[8]。

胸部X片定位技术是国际上公认的PICC导管尖端定位的“金标准”，但X片操作属于置管后验证，有一定的局限性和延后性[6]。若导管异位不能及时调整，患儿在等待摄片的过程中会增加风险性，在重新调整导管的过程中也会增加相关血流感染的可能性。PICC在日常使用过程中，如反复多次摄片，也会增加X线辐射暴露的危害，因此减少不必要的辐射也是对患儿的一种保护。

超声是一种非常直观的影像学检查方法，具有实时、方便、直观、无创、零辐射等优点，且操作简单，容易掌握[9]。本次纳入标准的450例新生儿，置于上腔静脉的121例患儿中，置管时和后期使用过程中的B超定位成功率均≥90%，置于下腔静脉的326例患儿中，B超定位成功率均为100%，证实了床旁B超定位可以在床旁直观且动态的查看导管尖端与上下腔静脉及右心房的关系，对于置管当时异位的患儿能够进行实时调整，且有利于提高置管一次性成功率，减少导管调整次数、皮肤撕贴伤、导管相关血流感染及医务人员的工作负担，对于置管后期使用过程中也能及时发现导管有无异位，减少患儿不必要的痛苦。

综上所述，床旁B超定位可以做为PICC临床维护中的发展趋势，其不仅在PICC置管时可以准确的协助导管尖端定位，在置管后期的维护过程中也可以及时跟踪定位，获取尖端定位实时信息，早期发现异位并及时处理，减少床旁不必要的射线危害。但X线仍为PICC导管尖端定位的“金标准”，建议在置管成功后及时予X片定位，后期维护过程中床旁B超发现异常时及时X片定位佐证进行调整。

参考文献

[1]中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会.新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南(2021)[J].中国当代儿科杂志，2021,23(3):201-212.

[2]Infusion Nurses Society. Infusion Nursing Standards of Practice[J]. J Infus Nurs, 2016, 39(1 Suppl): 39-95.

[3]儿童静脉输液治疗临床实践循证指南工作组.儿童静脉输液治疗临床实践循证指南[J].中国循证儿科杂志,2021,16(1):1-42.

[4]Motz P, Von Saint Andre Von Arnim A, Iyer RS, et al. Pointof-care ultrasound for peripherally inserted central catheter monitoring: a pilot study[J]. J Perinat Med, 2019, 47(9): 991-996.

[5]Telang N, Sharma D, Pratap OT, et al. Use of real-time ultrasound for locating tip position in neonates undergoing peripherally inserted central catheter insertion: a pilot study[J]. Indian J Med Res, 2017, 145(3): 373-376.

[6]张丹,王燕,张琴.新生儿PICC导管尖端定位研究进展[J].全科护理，2022,20（12）：1637-1639.

[7]《实用新生儿护理学》出版[J].中国循证儿科杂志,2016,11(2):125-125.

[8]胡艳玲,唐孟言,李小文等.新生儿PICC导管异位影响因素及预防措施的研究进展[J].护理学杂志,2020,35(22):105-108.

[9]陈川,杨太珠,张波,蒋瑜.床旁超声监测早产儿上肢PICC尖端定位的临床价值[J].中国临床医学影像杂志,2021,32(12):860-864.