英山县人民医院五级电子病历应用水平分级评价的研究与实践

 英山县人民医院五级电子病历应用水平分级评价的研究与实践

汤波

 英山县人民医院 438700 

【摘要】：目的：通过英山县人民医院的实践经验，探索我院建设五级电子病历重点及难点工作。方法：英山县人民医院2019年开始五级电子的建设及应用，于2021年正式通过五级电子病历国家测评，本文探讨我院五级电子病历建设中的重难点内容并比较应用前后全年医院病历管理质量、临床科室满意度的变化。结果：经过一年的干预后，全年医院病历管理质量以及临床科室满意度显著升高。结论：五级电子病历系统的应用，可以提高病历管理质量，提高临床科室的满意度，可推广使用。

【关键词】：县级医院；五级电子病历；病历管理质量；满意度

信息化是现代社会发展的必然趋势，也是我国医疗改革的重要方向，2018年，医政医管局印发《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》。其中要求，到2019年，辖区内所有三级医院要达到电子病历应用水平分级评价3级以上；到2020年，要达到分级评价4级以上。由此可见充分借助现代信息化技术，推动电子病历系统建设，提高工作效率，为患者提供便捷、高效的医疗服务已经迫在眉睫[2]。五级电子病历要求：统一数据管理，中级医疗决策支持，能够实现决策支持、信息集成、隐私保护、自动提醒，目前在全国各地广泛应用[3]。我院现总结五级电子病历建设的重难点内容，并于2022年展开应用观察，为了观察五级电子病历的应用价值，研究如下。             

1.资料与方法

1.1临床资料

英山县人民医院于2021年正式通过五级电子病历国家测评，主要是参照《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》中的相关标准建立。

1.2建设重点内容及难点

①信息整合统一管理调阅：五级电子病历要求将医院工作站、护士工作站、医院信息系统、电子病历系统等系统数据整合，实现不同系统之间的数据共享，并建立统一的应用平台，根据卫生部的电子病历架构与数据标准，采用信息参考模型构建电子病历系统。例如要求诊疗过程中查看患者的各类历史诊疗记录；各类诊疗记录在不同系统之间传输、调阅的一致性。

②权限管理：依靠各种信息技术，实现系统分级权限管理：例如药疗医嘱下达、抗菌药物分级权限管理、各种文书书写的留痕。医生开具处方后，先由系统进行审核，对于没有通过系统审核的处方，则提醒药师进行审核，药师审核通过，或者是有疑问与医生沟通后，确认无误，再进行调配、发放等功能;手术医师的权限控制、电子病历完善的分级访问控制，指定访问者及访问时间范围等功能。

③临床决策支持：临床决策支持系统是五级电子病历系统的重点建设内容，需要整合临床知识库，从而为医护人员的决策提供有效支持。例如对于多正常参考值的项目能够根据检验结果和诊断、性别、生理周期等自动给出正常结果的判断与提示；查阅报告时，能够显示测量结果，对于有正常参考值的项目能显示参考范围及自动产生异常标记，减少漏诊误诊的情况，确保患者的治疗安全。

④提醒机制：五级电子病历要求系统可以实现自动提醒及警示。例如高危药品使用给予警示；新医嘱和医嘱变更可及时通知护士；针对病人诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等给出提示。系统自动检测传染病类诊断并警示;标本采集时自动进行标本类型、病人关联、采集要求等的核对等。

⑤医疗文书的标准结构化：结构化是一种针对特定数据或信息的组织和存储方式的标准化，五级电子病历中要求例如检查报告有结构化报告，能够区分检查所见与检查结果；病历模板有结构与格式，支持结构化病历的书写，并可按照任意病历结构化项目进行检索；

⑥数据安全机制：五级电子病历中对数据安全也有一定的要求，主要体现在数据的传输和存储方面例如：全部医疗记录和图像能够长期存储，并形成统一管理体系；针对离线病历数据要有调用与传输机制；对于患者的全部离线医疗记录能够提供调取和快速访问功能

⑦灾备体系：五级电子病历主要考察数据的备份及恢复，要求重点系统具备完整的灾难恢复保障体系。例如每季度至少进行一次数据恢复验证，保障备份数据的可用性；对于重点系统数据与系统的恢复时间不大于2小时，数据丢失时间不超过1天。

1.3观察指标

比较应用前后全年医院病历管理质量、临床科室满意度的变化。

2.结果

2.1不同时间全年医院病历管理质量评分差异

2022年全年医院病历管理质量评分高于2021年，差异有意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同时间全年医院病历管理质量评分差异

2.2不同时间临床科室满意度的差异

2022年临床科室满意度高于2021年，差异有意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同时间临床科室满意度的差异 （%）

3.讨论

英山县人民医院秉承“互联网+医疗健康”理念，以改革创新为动力，以建设“智慧医院”为目标，改革运行模式，创新服务理念，通过全面加强信息化建设，在“智慧医院”建设以融合“云、大、物、智、移”相关技术，提供面向医务人员的“智慧医疗”，面向患者的“智慧服务”，以及面向医院的“智慧管理”，构建了全新的医疗服务体系。2019年在湖北省首家县级医院通过国家卫健委信息化互联互通成熟度测评四级甲等评审；2021年湖北省首家县级医院通过国家卫健委五级电子病历评价；2022年荣获“中国县域医院智慧创新奖”；在县域内首家成功构建“互联网+医疗”模式，获得互联网医院牌照。

信息化建设电子病历系统可以优化工作流程，提高诊疗服务水平，简化操作过程，减轻医护人员的工作负担，并且可以为医护人员提供信息、决策支持，从而做出合理、准确的判断，有助于提高医院医疗服务质量[4]。五级电子病历系统可以实现医院信息共享，实现影像医师、临床医师、药师、护理人员的信息共享，做到门诊与住院部、病房与手术室的信息互通，从而可以快速准确的传递信息，提高工作效率改善医疗质量。例如在配药时，如果患者自行出院要求退药时，由于信息传递速度过慢，可能会导致药物已经配好而出现浪费的情况；而在五级电子病历系统应用之后，可以提高信息传递速度，减少药品浪费的情况发生。本次研究中经过一年的干预后，全年医院病历管理质量以及临床科室满意度显著升高，由此可见五级电子病历系统的应用效果好。

综上所述，五级电子病历系统的应用，可以提高病历管理质量，提高临床科室的满意度，可推广使用。

参考文献

[1] 陈冬群. 五级电子病历应用系统在医政管理中的作用[J]. 信息记录材料,2021,22(6):66-68.

[2] 刘芳. 基于五级电子病历的医院信息系统的建设与实践[J]. 中国医疗器械信息,2021,27(18):180-182.

[3] 于志强,侯静波. 基于《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》五级的医院信息化建设实践及成果[J]. 电子元器件与信息技术,2020,4(2):78-81.

[4] YEBOAH-KORANG, AMOAH, LOUISSAINT, JEREMY, TSUNG, IRENE, et al. Utility of a Computerized ICD-10 Algorithm to Identify Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury Cases in the Electronic Medical Record[J]. Drug safety: An international journal of medical toxicology and drug experience,2020,43(4):371-377.