一例胆总管结石伴肝硬化患者行ERCP取石术的术后护理

一例胆总管结石伴肝硬化患者行ERCP取石术的术后护理

程娇

皖南医学院弋矶山医院 安徽芜湖 241000

【摘要】总结一例胆总管结石伴肝硬化改变患者的护理体会。本例胆总管结石患者因肝内、外胆管多发结石伴胆道梗阻性扩张、肝硬化改变，出现血压下降、高热，考虑感染性休克可能，急诊拟“胆总管结石”收住入院。入院后予以胆道支架置入术+ERCP取石术，术后予以密切观察病情变化，做好基础护理，营养支持，预防并发症、心理护理等措施。

【关键词】胆总管结石  肝硬化  ERCP取石术 胆道支架置入术  鼻胆管引流  护理 预防

【引言】内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，探查十二

指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后进行X线摄片，从而显示胰胆管的技术[1]。其优点是微创，不用开刀，手术时间短，诊断率高且并发症较外科手术少，可减轻病人经济负担。ERCP术是目前公认的诊断胰胆疾病的金标准，在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）等介入治疗。诊疗技术的发展相应地对消化系统疾病病人的护理提出了新的要求，采取合适的治疗措施，对于改善患者预后，减少病人痛苦均有指导意义。

1 病历介绍

1.1 一般资料

患者，男性 ，68岁 ，无业人员，因2天前无明显诱因下出现上腹痛，逐渐加重，伴有腰背部放射痛，遂至宣城市中心医院就诊，当地医院查腹部CT示肝内外胆管多发结石伴胆道梗阻扩张；肝硬化改变，予以抗炎、解痉对症治疗后，患者炎症质指标仍高，当地医院建议上级医院就诊，遂至我院急诊拟行ERCP术。入院诊断：1、胆总管结石伴胆管炎2、肝内胆管结石3、肝硬化4、房性早搏5、高血压6、低蛋白血症。既往史：高血压、脑血管疾病、胆囊切除、肝脏部分切除。

1.2 诊疗过程

2022.10.09患者急诊拟“胆总管结石”收住入院，带入一根导尿管，一根深静脉置管，引流通畅，妥善固定。患者入院后医嘱予以心电监护，低流量吸氧，禁食水，并予以护胃、抗炎补充营养等对症支持治疗，患者心率成房颤心率，波动在110-150次/分BP90-140/60-90mmHg氧饱95%以上，2022.10.09我院心电图示：窦性心动过速、房性早搏、ST-T改变，我院血常规示:血小板3 *10~9/L，白细胞21.0* 10~9/L，医嘱予以重组人血小板生成素注射液15000IUst皮下注射，嘱患者绝对卧床休息，监测生命体征、意识瞳孔，下病危，10月9日 19：00患者体温38.9℃，予以吲哚美辛50mg 塞入肛门，23：00患者体温降至正常，患者目前“胆总管结石伴胆管炎”诊断明确，考虑患者感染严重，病情危重，23：08安排急诊行内镜下ERCP术，放入胆道支架+鼻胆管引流，解决患者胆道梗阻，术后予以抗感染、升血小板及补液等对症支持治疗。10月12日医嘱予以输单采血小板1治疗量。2022.10.10本院【肝功2】示:[总蛋白]48.3g/L [白蛋白]25.1g/L，医嘱多次予以人血白蛋白注射液静滴，补充白蛋白。患者病情相对稳定，予以完善相关检查，排除手术禁忌，于2022.10.17行ERCP取石术，术后留置鼻胆管一根，予以妥善固定，嘱患者禁食，治疗上予以护胃、抗炎、抑酶、营养支持等处理，术后患者恢复可，无明显特殊不适主诉，10月20日复查血常规示白细胞5.6* 10~9/L，血小板496* 10~9/L，予以拔除患者鼻胆管，指导其流质饮食，10.21医嘱予以办理出院，予以出院健康宣教。

2 护理措施

2.1入院宣教

患者入院时病情危重，责任护士立即将其安置于床单位后予以加强患者心理护理，消除患者及家属紧张焦虑情绪，然后为其介绍医疗团队、医院环境，为患者讲解疾病的相关知识，告知家属做好患者的饮食护理，指导患者严格卧床休息，密切监测患者生命体征及病情变化，使患者对自身疾病有正确的认识，树立患者对疾病的治疗信心。

2.2密切监测生命体征

患者入病房时情况较差，予以心电监护监测其生命体征变化、低流量吸氧、遵医嘱及时正确执行用药。因患者血小板低3 10~9/L，合并患者有肝硬化病史，存在颅内出血和消化道出血的风险，故严密测量血压、瞳孔及意识状态、观察有无黑便、血便、呕血等消化道出血症状，并做好护理记录，且患者发热、白细胞较高21.0 10~9/L，存在严重感染，应密切观测患者体温变化，积极采取物理降温、遵医嘱用药。患者入院后心率持续偏快，应做好观察，及时向医生反馈患者生命体征的变化，认真听取患者主诉。

2.3遵医嘱用药，观察药物作用

    患者入院前曾有感染性休克，入院后予以立即开放静脉通道补液，同时予以抗感染治疗，遵医嘱及时使用抗生素，高热时及时使用退烧药。患者血小板低、蛋白低，应及时予以升血小板治疗，使用重组人血小板生成素、输血小板治疗及白蛋白补充蛋白，治疗期间应观察药物作用，及时查血，观察血小板及白蛋白改变。

2.4做好基础护理

嘱其绝对卧床休息，在防意外坠床等安全方面宣教到位，环境干预、温湿度护理以及亮度等，通过调节患者病房环境，保持安静、通透的病房环境，进一步控制病房温度在22~24 ℃，湿度为 50%~60%；亮度适宜，创造一个舒适的恢复场所[2]。患者术后携带一根鼻胆管，每日2次为患者进行口腔护理，保持其口腔清洁以及湿润，及时了解患者口腔舌苔及黏膜等方面的情况，防止感染。妥善固定患者的尿管，保证引流通畅，定时为患者进行尿道口护理，保持患者尿道口周围皮肤及黏膜清洁，防止逆行感染，增进患者舒适度。因患者需绝对卧床，应加强皮肤的护理，按时协助其翻身，翻身时动作宜慢，保持皮肤清洁干燥，每班交接皮肤。

2.5积极预防术后并发症

（1）急性胰腺炎：急性胰腺炎是ERC术后最常见的并发症诸多研究表 明 其发生与患者原有的胰腺疾病胆管狭窄胰管汇流异常以及插管的难 易造影剂注入速度、操作者 的技术水平等密切相关[3]。其常见表现为剧烈腹痛、恶心、呕吐、白细胞增高等表现。一旦诊断为术后胰腺炎，患者应禁食、卧床休息、胃肠减压、静脉输液补充血容量，使用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予高营养支持等治疗。该患者术后使用醋酸奥曲肽注射液泵入，减少胰液分泌，术后当日及次日胰腺功能均在正常范围内。

（2）出血：一般出血多表现为术中切口渗血，少数为迟发性出血。迟发性出血可能在48~72h内发生。术后严密观察患者有无头晕、呕血、便血、其生命体征变化及鼻胆管引流液是否为血性液体，量的多少，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，患者术后未发生出血症状，生命体征平稳。

（3）穿孔：穿孔临床表现为早期出现上腹痛，持续性加重，x线表现膈下游离气体。观察生命体征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。一旦发生，嘱患者禁食，持续胃肠减压，应用抗生素行胰胆管引流，防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎，密切观察病情，必要时进行手术治疗，患者术后病情平稳，未诉不适。

（4）感染：患者术后常规使用抗生素，10月12日查白细胞14.0*10~9/L，较入院时下降，术后体温未见发热。

 2.6鼻胆管相关护理

术后妥善固定引流管，鼻翼处和面部双固定，每日更换负压吸引器，每日定时检查引流管位置，观察引流液的性质和量并记录，若引流出血性液体应及时汇报医生，判断是否为上消化道出血，采取处理措施。检查与负压引流器的连接是否紧密，降低术后感染时间的发生。术后初期指导患者多休息，减少运动量，在日 常行动中注意鼻胆管的保护，避免意外脱出，同时引流袋中的液体需要由医护人员处理，患者不可私自处理，尽量避免鼻胆管的位置活动[4]。

2.7肝硬化相关护理

   患者系胆总管结石合并肝硬化，在患者病程中除了做好ERCP术后护理，同时还应注意观察患者肝硬化的病情变化，注意观察患者有无腹胀、消化道出血表现、感染、肝性脑病、电解质紊乱等表现，在患者可进食后指导患者进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒，饮食应细嚼慢咽，避免进食粗糙坚硬类食物从而引起食管胃底静脉曲张破裂出血；患者使用利尿药期间应注意监测体征、尿量及电解质等。

2.8出院指导

（1）指导患者积极治疗原发性疾病，保持乐观的情绪使精神始终处于稳定状态以利于疾病的康复。预防感染一旦感染要立即治疗。生活指导增强体质劳逸结合，要根据季节变化及时地增减供给衣服，预防感冒，生活起居要有规律。

（2）学会自我观察皮肤、巩膜的黄染情况、自测体温，若出现皮肤、巩膜黄染、发热、腹痛及时到医院就诊。

（3）饮食指导：应指导患者保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，应戒酒，进食适量优质蛋白质，以低脂、低胆固醇、高维生素清淡饮食为主，多饮水，避免剧烈运动。

（4）及时复查：按时服药，定期复查，隔一个月行腹部B超检查，以观察肝胆系统情况。在生活过程当中，还要及时的抽血复查肝功能、凝血功能、血常规、电解质等。

3护理体会

本例中患者因上腹胀痛，查出胆总管结石伴胆管炎遂入我院治疗，因患者合并有肝硬化病史，入院时血小板极低、白细胞高，存在消化道出血、颅内出血、术后感染等风险，在床位医生与家属沟通病情后，最终患者于我院内镜室行两次ERCP术，顺利取出胆总管内结石，术后经过10余天的治疗，患者的疼痛，发热，感染，血小板低症状等逐渐好转。ERCP是消化内科一种常见微创内镜下手术，但患者伴随有其他基础疾病，入院时病情危重，整个围手术期手术过程和护理都尤为重要，需要加强对患者的生命体征的监测、意识瞳孔的观察及基础护理等。该患者进行两次手术从而心理会十分焦虑、恐惧，这就对我们护士有了更高的要求，多去关心和询问患者，耐心详细的回答病人问题，并用温和的语言告诉患者ERCP已经是一项十分成熟的技术，它创伤小恢复快痛苦少，给予患者信心和家庭支持。患者术后经治疗病情稳定，应逐步予以患者疾病康复知识宣教，注重饮食，按时复查，积极治疗基础疾病。

[1] 孙桂华,沈 洁,闰艳芳.108例ERCP术后护理要点[J].中国保健营

[2]高晓佩，宫淑娟，张鲁.78 例内镜下逆行胰胆管造影术后鼻胆管引流患者的综合护理 [J]. 中华现代护理杂志，2018，24（18）：2192-2194.

[3]陈小微，洪万东，吴小丽，黄庆科，朱启槐治疗性术后胰腺炎危险因素的Logistic回 归 分 析[J]实用医学杂志,2012.04：614-615

[4]周丽娟.ERCP术后鼻胆管引流患者应用系统护理干预的影响研究[J].人人健康，2018，479（18）：152.