李刚-外伤性胫骨平台骨折的法医学伤残鉴定分析

李刚-外伤性胫骨平台骨折的法医学伤残鉴定分析

李刚

涞水司法医学鉴定中心，河北省保定市涞水县，074100

摘要目的：根据外伤性胫骨平台骨折患者临床表现症状，探讨分析法医学伤残鉴定的依据和方法。方法：选择某市于2020年1月-2022年8月发生的外伤性胫骨平台骨折的30例伤者作为研究分析对象，回顾性分析伤者的案例资料，对其进行全面系统的分析、论证，得出以下结果：30例病例中有5例（18.33%）未达伤残等级，24例（80.00%）为10级伤残，1例（1.67%）为9级伤残。30例伤者中十级伤残案例最多24例（80.0%2），未达伤残5例（18.33%），九级伤残1例（1.67%）。X检查有23例（78.33%）鉴定为九级与十级伤残者，CT检查有6例（21.66%），合并MRI检查有韧带损伤有19例（63.33%）。结论：外伤性胫骨平台骨折法医学的伤残鉴定应建立在了解伤者的关节活动度的状态下进行，同时经过辅助检查后，对伤者的严重程度、诊断方法、治疗的方法、年龄、性别等进行综合评估，以《人体损伤致残程度分级》为依据，以期提高外伤性胫骨平台骨折的法医学伤残鉴定的准确度。

关键词:外伤性胫骨平台骨折；法医学；伤残；鉴定

       外伤性胫骨平台骨折是交通事故的常见损伤类型，其损伤后的骨折类型、严重程度以及临床治疗方面存在的差异与法医临床鉴定之间关系密切。就目前而言，临床医学虽然对外伤性胫骨平台骨折及与之相关的损伤进行了详细的讨论，但是因其原因各不相同，预后改善情况也存在比较大的差异[1]。本次研究通过对30例外伤性胫骨平台骨折案例进行了回顾性分析，对胫骨平台骨折的伤残评定以及骨折分型进行了重点研究，观察分析了其表现特征，研究结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

        选择某市于2020年1月-2022年8月发生的外伤性胫骨平台骨折的30例伤者作为研究分析对象，回顾性分析伤者的案例资料。其中男性21例，占比为70%，女性9例，占比为30%，年龄最小者10岁，年龄最大者75岁，平均年龄为（40.78±15.63）岁，且30例伤者中有25例经手术治疗，占比为83.33%，5例为非手术治疗，占比为16.67%，骨折原因：道路交通事故20例（66.67%）、压砸伤6例（20%）、高空坠落4例（13.33%），骨折类型：粉碎性骨折伤者19例，占比为（63.33%）。所有伤者及其家属均知晓该研究，自愿参见此次研究。病历资料真实且完整，病例无严重的心脑血管疾病、机体功能异常现象，且均借助X线、CT、MRI检查工具辅助检查[2]。

1.2方法

        （1）30例案例均接受放射学检查，根据影像资料信息详细了解观察病例外伤情况，由医院放射科的专家对30例案例的胫骨平台骨折情况进行Schatzker分型。该分型依据不同的暴力作用大小以及方向可被分为六种类型[4]：Ⅰ型：单纯胫骨外侧平台劈裂骨折；Ⅱ型：外侧平台劈裂合并平台塌陷（压缩）骨折；Ⅲ型：单纯平台中央塌陷（压缩）骨折；Ⅳ型：内侧平台骨折；Ⅴ型：胫骨内/外髁劈裂骨折；Ⅵ型：胫骨平台骨折伴有胫骨干骺端或者胫骨干骨折[3]。（2）伤残等级的鉴定。30例案例均由涞水司法医学鉴定中心鉴定，主要对伤者的膝关节活动度进行评估，多次评估取其平均值。同时观察并了解伤者是否伴有其他如膝关节韧带等软组织损伤。（3）伤者的治疗和预后治疗：对于外伤性胫骨平台骨折的治疗，其治疗目的是恢复膝关节面的平整以及其韧带的完整性，以达到膝关节功能恢复正常活动并且关节不疼痛的效果。而胫骨平台骨折的治疗主要是采取手术治疗，只有少数伤者进行非手术治疗，并且在治疗时针对不同疾病类型予以不同的治疗方式，如劈裂合并压缩骨折，多数伤者均要切开整复，应用螺钉固定相应的各松质骨，同时采用骨片、骨碎填充空隙；带有骨干骨折以及干骺端骨折的伤者主要表现为股骨近端的骨折，通常作手术治疗，采用螺钉固定。预后：因为胫骨平台解剖结构的复杂，且作为松质骨发生骨折后予以治疗只能尽可能的使膝关节功能恢复正常，但是很难使软骨面恢复平滑，并且损伤软骨再生能力差，远期效果并不理想，易出现骨关节的改变、关节稳定性变差。在进行手术治疗后，需要坚持做康复治疗，在胫骨平台骨折手术治疗后的常见并发症是术后关节僵硬，所以坚持进行康复训练、功能锻炼后能缓解关节僵硬功能[41]。

2结果

2.1分析伤者的损伤情况以及伤残等级
        30例伤者的伤残等级评定在九级和十级，其余未被评上伤残等级，不同分型出现伤残等级不同。
        
        
2.2分析不同骨折分型的年龄、治疗方法的分布
根据数据整理分析可见：以50岁为临界点，50岁及其以上的伤者发生的骨折类型更复杂，进行手术治疗的概率随之增加。
2.3不同伤残等级的年龄分布情况
统计整理发现年龄在50岁及其以上的伤者的伤残等级评定越高。

2.4影像学检查结果
经过X线检查的伤者的伤残等级高于CT以及MRI检查，且胫骨平台骨折情况也更严重。
3讨论
3.1胫骨平台骨折的解剖结构
        膝关节位于胫骨上端和股骨下端，而与股骨下端所接触的接触面则为胫骨平台位于膝关节内。胫骨平台包括胫骨内侧髁、胫骨外侧髁和胫骨粗隆，并且周围有关节囊包绕，胫骨平台的上方有内侧半月板以及外侧半月板，并且两者之间有关节软骨，对关节的骨头有保护作用。胫骨平台作为膝关节的重要负荷结构，发生骨折后，会使内外平台受力不均匀，且产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内侧有内侧副韧带，外侧有外侧副韧带，平台中央有髁间隆突，其上有交叉韧带附着，所以在发生胫骨平台骨折时往往会引发韧带及半月板的损伤。
3.2胫骨平台骨折的形成因素
        胫骨平台骨折可以因间接暴力、直接暴力、外展暴力以及内收暴力造成，但在法医鉴定实际工作中多是因道路交通事故或者高空坠落造成胫骨平台骨折。道路交通事故多属于直接暴力，受到暴力的直接打击膝内、外侧时，致使膝关节内翻或者外翻，最终形成内侧、外侧平台骨折、韧带损伤。而高空坠落多为间接暴力，因为发生高空坠落时，足部先着地后向侧方倾倒，此时作用力会从足部往上运行，但坠落导致体重力向下传导，两种力量共同作用于膝关节加之侧方倾倒的扭转力，致使胫骨内、外侧的平台骨折。
3.3骨折类型分析
        以暴力作用的大小、方向作为胫骨平台骨折分类依据，有6种类型。在本次研究分析的过程中发现Ⅰ型伤者中在50岁以下占比较多，有5例伤者；Ⅴ型病例中在50岁以上占比多，有2例伤者。出现这一现象的原因总结如下：年轻人的骨质量较好，其软骨相对坚硬，可以有效抵抗股骨上方的压缩力，但不能抵抗胫骨外侧股骨髁的剪切力，进而发生胫骨平台骨折的现象；而相对于年龄偏大的人群而言，随着年龄增长骨质量逐渐降低，发生骨质疏松、钙质流失，在轻微撞击后就会表现出严重的胫骨平台骨折，这一结果与柯枝、单良[5]等的文献报道相符。
3.4胫骨平台骨折的诊治
        诊断：采用影像学检查方法诊断胫骨平台骨折，包括X线检查、CT检查、MRI检查，通常进行X线检查以诊断评估胫骨平台骨折。X射线检查可以准确的判断骨折位置以及形态，但周围组织损伤无法准确掌握，而CT具有高分辨率、扫描范围大等优点，同时利用重建技术也能很好的观察了解骨折情况，但因为扫描层面以及容积效应也会导致出现漏诊和误诊的情况，但是MRI可以多方位、多序列的成像，所以能更精确地显示骨折情况包括周围组织[6]，所以X线结合MRI的诊断准确度更高，本次研究结果中显示X线结合MRI检查结果高于X线与CT 检查结果，因此结合MRI检查的伤残等级评价较单纯X线检查的案例更多。治疗：对于胫骨平台骨折伤者绝大多数进行手术治疗（内、外固定复位术）50例（83.33%），少部分进行保守治疗5例（16.67%）。保守治疗主要针对的时症状较为轻微的骨折伤者。袁荫祥、官建中[7]文献中表示，针对不同胫骨平台骨折的损伤机制和分型，需要进行全身性的综合考虑后制定合适的治疗方案，进而提高治疗预后效果。
3.5胫骨平台骨折的法医学鉴定
        根据《人体损伤致残程度分级》标准对伤者进行伤后伤残鉴定：规定残疾鉴定是在治疗结束后或者临床稳定状态下，而胫骨平台骨折按照要求需要等到骨折完全愈合后，同时还要在内固定取出术后二个月才能进行鉴定[8]。现阶段法医学鉴定外伤性胫骨平台骨折伤残时主要是根据损伤联合对膝关节活动情况的检查后，再根据影像学检查信息进行综合性的评定伤残等级。

综上所述，在进行法医学伤残鉴定的过程中应排除受检者的夸大以及伪装，伤残鉴定结果应以膝关节活动度为基础，然而通过辅助检查结果（CT、MRI等影像结果）进行综合性（年龄、诊治方法等）的伤残鉴定评估，以确保胫骨平台骨折伤残鉴定结果的准确度。
参考文献
[1]马慧,同红伟.硬膜外麻醉联合全麻对胫骨平台骨折患者凝血功能的影响[J].血栓与止血学,2022,28(5):813-814.
[2]董榕波,刘三军,万良元,钱新初.68例胫骨平台骨折治疗终结遗留损伤的CT分型与法医临床鉴定[J].医学与法学,2021,13(3):95-97.
[3]苏艳芬.外伤性胫骨平台骨折法医学评定100例分析[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(71):35-36.
[4]葛明杰,欧娜. 胫骨平台骨折的法医学鉴定探讨[C]//法医临床学专业理论与实践——中国法医学会·全国第十六届法医临床学学术研讨会论文集.,2013:181-183.
[5]柯技,单良,王树法,刘泉.胫骨平台骨折伤残鉴定的回顾性研究[J].中国刑警学院学报,2020(02):114-118.
[6]郭振军.胫骨平台骨折诊断中MRI和CT的临床应用研究[J].中国伤残医学,2021,29(1):26-27.
[7]袁荫祥, 官建中. 胫骨平台骨折治疗进展[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2018, 39(7):4.

[8]潘昉昱, 裴旭文. 胫骨平台骨折的法医学鉴定[C]// 法医临床学专业理论与实践——中国法医学会·全国第二十届法医临床学学术研讨会论文集. 2017.