病案信息在医疗保险中的作用有哪些

病案信息在医疗保险中的作用有哪些

何阳

 绵阳市安州区中医院 病案室 622650

随着我国医疗体制改革不断深化，覆盖全社会的医疗保险制度也全面实施，社会医疗保险机构涉及到的疾病险种越来越多。人们如今的健康保健理念有所提升，参保意识也越来越强，可以预见，大量丰富组合保险方案将会逐渐渗透到人们的日常生活当中，为人们的健康提供广泛、全方位保障，医疗保险领域也将会越来越完善。许多人都不了解病案信息是什么，也不知道病案信息在医疗保险当中的作用，本文主要带你了解病案信息在医疗保险当中的作用。

一、病案与医疗保险之间的关系是什么？

病案就是病人在接受诊疗工作时的全部资料“集合体”，包括病人的各项辅助检查、用药记录等，各种详细内容。为此在医疗保险活动当中，病案对于核查医保人员的医疗信息比较重要。对于医疗保险行业来说，病案也能为疾病的病种进行分类，评价疾病的诸多并发症，制定病种医疗保险费用标准等，都能提供比较可靠的依据，有助于医疗保险的审核，同时对于存在特殊病种费用的病人来说也能对其进行分析。病案为病人的身份识别、是否存在骗保行为、排除不属于医保报销范围的病种项目等都有不可替代的作用，是一种原始凭证作用。由此可见，病案是否真实、全面、可靠会全面反映出医疗过程情况，也对医保工作顺利进行的保障，可以促进病案质量管理工作的开展，互相之间有互补互助关系。

二、病案信息的作用有哪些？

1、医疗作用：病案信息的主要作用相当于一个备忘录，并不会有一个医师会永久性记住一名患者的健康历史，最多会记住一些特殊情况，如重大疾病，而对于救治过程中的一些细节问题往往会随着时间流逝而逐渐遗忘，即便这个患者是医生最亲近的人也不例外。患者得了什么病、吃了什么药、接受过什么治疗、对什么药物过敏等都需要记录在病案信息当中，包括患者的治疗计划、治疗方案等，只有病案才会清楚记录。因此医院设置当中可以没有某个专科或仅有一个专科也能从事医疗活动，但是没有病案就会影响到医院的正常工作，这也是病案所表现出来的医疗作用。

2、临床研究与临床流行病学研究作用：病案有一定参考作用，临床研究主要是对某一位患者进行案例研究，通常都是个案研究或者多个案例的研究。临床流行病学则主要是对案例进行相关性研究，通过对疾病家族、在人群当中的流行以及分布的相关研究等。病案要想更好服务于临床研究以及流行病学研究，就必须要有计划的收集相关信息，从而建立良好的索引系统。

3、教学作用：并没有一种疾病的临床表现是完全相同的，由于每一个人的行为习惯与生活环境有所不同，当发生一种疾病之后，就会受到不同年龄、不同体质等因素的影响，反映出不同的特征。病案也被称之为“活教材”，它的优点在于实践性非常强，其中能记录人们对于疾病的认识、治疗成功与失败过程以及辩证分析等内容，根据这些内容能帮助临床医学生对不同疾病的学习。

4、医院管理作用：医院管理作用的实施需要对病案资料进行加工后才能发挥，医院管理者感兴趣的事物在于门诊量的增减情况、患者住院天数变化、医疗费用多少、住院病种变化、医疗质量高低等，通过对上述变化情况进行统计分析，有助于医院管理者对医院后续管理工作的实施制定目标，并评估管理质量好坏，对医院的后续发展都有比较重要的作用。

5、医院付款凭据作用：随着我国医疗改革不断深入，我国逐渐扩大商业医疗保险以及基本医疗保险制度的开展，病案在医疗付款当中有新的作用，那就是凭证作用。如果病案丢失，则会在医疗付款当中失去凭据，可能会遭到拒付等情况。具体来说，对某一名患者在医嘱当中记录有抢救费用，则在病案信息当中必须要有抢救记录；如果医嘱当中收了CT检查费用，则病案当中就必须要出具CT检查报告。在我国，相关疾病诊断分组DRGS、临床路径、DIP付费改革等都离不开完整的病案记录工作。

6、医患纠纷及医疗法律作用：病案是通过法律途径解决问题的重要证据之一，病案当中有一系列家属或患者的签字，这些都具有法律效应，包括患者的住院须知、手术同意书、麻醉知情同意书、危重症病情通知书等，这些文件的签署充分表达医疗机构的告知义务，同时患者及家属也享有疾病的知情同意选择权，具有法律意义。同时病案记录本身也具有一定的法律意义，一旦患者对某一项医疗服务产生异议，甚至向法庭发起诉讼要求，病案就要为医患纠纷与医疗法律依据起到参考作用。

三、为保证病案及时、准确、完整、合理，应该要怎么做？

1、按照相关规定及时完成病案记录：医生每天都要面对许多个患者，如果没有及时完成病案记录，可能在一段时间后就会逐渐遗忘，导致病案信息不可查，因此需要遵守每次诊治之后及时记录这一基本原则，事后补写不但会影响到其真实性，其可信度也会受到怀疑。在《病历书写基本规范》当中有明确规定：“住院志、入院记录应该要在患者入院后24h内完成；24h内出入院记录应该要于患者出院后24h内完成；24h内入院死亡记录应该要在患者死亡后24h内完成；首次病程记录应该要在患者入院后8h内完成；死亡记录则应该要在患者死亡后24h内完成”等。比如某医院在接诊一名胸闷加重入院患者时，经诊断为冠心病合并高血压3级，做了首次造影明确患者的冠脉病变，医生打算在患者病情稳定之后择期二次造影放入支架，但是由于患者的病情突变，次日早上病情加重抢救无效死亡。家属认为是院方延迟支架植入术导致患者死亡，事实认定入院期间院方不存在救治不及时情况，通过书面复函与家属进行沟通，最终家属表示理解。但是当时主管医生由于患者比较多，并没有及时完成患者的死亡记录，事后补救导致医院处于被动位置。

2、真实、客观记录患者病情：病历书写中出现错别字应该要划双线，不能通过涂改、刮除等方式掩盖原来的字迹，否则有造假嫌疑。在修改时也要按照相关规定进行，需要注明修改日期、修改人员签名等，并保证原记录清晰可辨，医嘱不能涂改，需要取消时需要使用红色墨水标注取消并签名，规范病历书写。

综上所述，病案信息贯穿于整个病案管理工作当中，只有保证病案信息的全面性、真实性以及准确性，才能更好为医疗保险行业提供保障，充分发挥病案信息的作用；病案管理人员也要积极主动适应医疗保险改革，更好开发利用病案信息资源，进一步提升病案信息在医疗保险当中的使用价值，从而促进医院生存与发展。