守护滤清器：认识急性肾损伤与防范

守护滤清器：认识急性肾损伤与防范

何玉华

成都中医药大学附属医院 

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）既往也称急性肾衰竭，近年发病率明显升高，全球每年约1300万人发生急性肾损伤（85%患者生活在发展中国家），约170万人死于急性肾损伤及其并发症[1]。尽管对急性肾损伤的病因和发病机制有了进一步的认识，但在中低收入国家和地区，急性肾损伤的诊断、治疗和预防的措施相对较少，在一些发展中国家急性肾损伤住院患者的治疗已成为社会和家庭巨大的医疗负担，是目前严重影响全球社会经济的公共卫生问题，并受到重视。本文介绍一下关于急性肾损伤的中西医结合防治。

急性肾损伤的概念：急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是突发但通常可逆的GFR降低。这会增加血清中的BUN、肌酐及其他本应经肾脏排泄的代谢废物。此外，如果尿量也减少，则可能导致液体潴留和容量超负荷。发生急性肾损伤时，肾功能在数小时至数天内突然丧失，导致电解质和酸碱平衡被打破。急性肾损伤与死亡、心血管事件和进展为慢性肾病的风险增加相关。

中医学中急性肾损伤的概念：祖国医学文献中并没有“急性肾损伤”的病名，急性肾损伤的主要临床表现为水肿、少尿、无尿等，可归属于中医“关格”、“癃闭”、“水肿”等病的范畴。《伤寒杂病·平脉法》云: “寸口脉 浮而大，浮为虚，大为实，在尺为关，在寸为格。关则不得小便，格则吐逆。”《证治汇补》说: “关格者…既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关于下而小便闭，格于上而生吐呕，阴阳闭绝，一日即死，最为危侯。”这段话对急性肾损伤的恶心、呕吐、少尿、无尿等症状做了病因的描述并对其预后进行了判断，指出了其预后的凶险。《素问·奇病论》中描述道: “有病庞然，如有水状，切其脉大紧，身无痛不能食，喜惊，喜已，心气萎者死”。描述了疾病过程中神经系统及心衰的症状。《景岳全书·癃闭》曰: “小水不通，是为癃闭，此最危急证也，水道不通则上侵脾胃为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通，则夺迫难堪，必致危殆”。这段话与急性肾损伤的症状、体征、预后都非常相似。其他如 《伤寒论》: “若不尿，腹满加哕者难治”; “心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”，《金匮要略》: “假令瘦人脐下有悸，吐涎水而颠眩，此水也”。

中医病因病机：结合上述西医学对急性肾损伤主要病因及易感因素的研究，从中医角度而言，本病的形成多由外感六淫邪毒、内伤饮食七情，以及损伤津液、中毒虫咬等因素有关。外邪侵袭脏腑，导致肺、脾、肾之功能异常，肺之治节无权，脾之健运失司，肾之开阖无度，加之膀胱气化功能失常，水湿浊邪不能排除体外，从而发为本病; 又或禀赋不足、劳累过度、饮食失节、肾病久治不愈，致脏器虚损，肾用失司，正虚邪实，水湿毒邪内停，寒热错杂，诸症由生，发为本病。湿毒阻于中焦，正气不得升降，水液不得下输膀胱而致无尿、癃闭; 脾虚运化无力，水谷精微化生无能，气血不得则神疲乏力、面色少华; 肾阳不足、命门火衰，则形寒肢冷，腰膝酸软; 水湿泛滥肌肤则为肿; 湿毒阻塞三焦，清气不升，浊阴不降，湿浊上逆则恶心、呕吐，厌食，腹胀; 久病则邪毒入络入血，血行于脉外则出血; 清窍被蒙，肾虚风动则神志昏迷，甚则惊厥抽搐; 最终水气凌心，喘促由生，心肾两败，阴阳离决而死亡。本病为中医急重症，来势凶猛，变化迅速而临床表现复杂，病理性质总属本虚标实。              

急性肾损伤的诊断标准：2012 年，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）发布急性肾损伤的KDIGO诊断及分期标准，即采用血肌酐和尿量作为主要指标，符合以下标准即可诊断为急性肾损伤：（1）48 h内血肌酐升高≥ 26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；（2）血肌酐升高超过基础值的1.5 倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7 d之内；（3）尿量持续 6 h 少于 0.5 ml/（kg•h）[2]。

急性肾损伤的临床表现：主要包括尿量改变，以及水、电解质和酸碱失衡，还有全身症状等。如果怀疑有这类情况发生，建议积极就医。1、尿量改变：急性肾损伤可能由于感染、药物因素等引起，患者在发生这种病变时，一般先发生少尿的情况，在24小时内尿量会少于400ml，可持续7-14天。之后患者可发生多尿的情况，一般在每天3000ml以上，也可能会持续14天左右；2、水、电解质和酸碱失衡：患者由于机体水钠代谢失衡，可能会引发高钾、高镁、低钠等离子紊乱，同时还会伴有代谢性酸中毒等情况，可表现为水肿、呼吸深快、心律失常、嗜睡，甚至昏迷等临床症状；3、全身症状：由于肾脏代谢异常，所以对血液循环系统的影响较大，患者还可能会存在高血压、心力衰竭等情况。

治疗：任何 AKI 患者都应尽快确定病因，并积极纠治原发病。不同类型的AKI治疗方法不同。总体原则是：尽早识别，纠正病因，及时采取干预措施避免肾脏进一步的损伤。

1. 早期病因干预治疗：强调尽快纠正可逆性病因和肾前性因素，包括扩容、维持血流动力学稳定、改善低蛋白血症、降低后负荷以改善心输出量、停用影响肾灌注药物、调节外周血管阻力至正常范围等。临床上怀疑AIN时,需尽快明确并停用可疑药物，确诊为药物所致者，及时给予糖皮质激素治疗。肾后性AKI应尽早解除尿路梗阻，如前列腺肥大应通过膀胱留置导尿，肿瘤压迫输尿管可放置输尿管支架。
2. 营养支持治疗：可优先通过胃肠道提供营养，酌情限制水分、钠盐和钾盐摄人,不能口服者需静脉营养，营养支持总量与成分应根据临床情况增减。AKI任何阶段总能量摄入为20 - 30keal(kg- d) ，能量供给包括糖类3 -5g(最高7g)/(kg.d)脂肪0.8 0g/(kg .d)，蛋白质或氨基酸摄入量0.8-1.0g/(kg. d) [3] 。
3. 并发症治疗：密切随访血肌酐、尿素氮和血电解质变化。高钾血症是AKI的主要死因之一，当血钾>6mmol/L或心电图有高钾表现或有神经、肌肉症状时需紧急处理。
4. 肾脏替代治疗：对于严重肾功能减退而出现可能危及生命的严重内环境紊乱，主要是纠正严重水，电解质，酸碱失衡和氮质血症[4]。
5. 中医药治疗：急性肾损伤发病的原因虽然有很多，但是都包含在气血不足以及瘀热阻络、外邪侵入这两种类型里面，包含了恢复时期、多尿时期以及少尿时期等病程，虽然由于病程的变化，临床的表现也不尽相同，但是病程变化的根本原因都是正与邪相搏。气血不足、脏腑亏损在恢复期是最为常见的，应该将调理脏腑及补气血作为治疗的主要手段；邪气以及正气均有所衰退是多尿期的主要特点，应该去除邪气恢复正气，而且要减弱祛邪的力度，避免发生正气出现亏损的情况；邪实证在少尿期是最为常见的，邪实正虚同时存在比较常见，邪实有热、湿、毒、瘀的区别，将去邪作为主要的治疗手段[5]。和这种病症有关的脏腑有肾、脾、肺等，探究病机，可以发现发病的重要原因是三焦壅塞、湿毒藏在体内、瘀与热相搏。急性肾损伤发病时因为无尿或者少尿，膀胱无法将水湿及时排出，气受到湿的阻碍，湿聚浊留，清浊互相影响，积聚成毒，湿浊聚集而内壅为患，郁而化热，又因为气机无法保持正常状态，使血的运行受到阻碍，使得肾功能受到更加严重的伤害[6]。在临床上，针对不同的病因病机、脏腑气血和邪气的盛衰，“实便泻之”“虚便补之”，选择合理的治疗手段，才可以取得理想的效果[7]。

参考文献

[1]LEWINGTON A J, CERDá J, MEHTA R L. Raising awareness of acute kidney

injury: a global perspective of a silent killer[J]. Kidney Int, 2013,

84(3):457-67.

[2]PALEVSKY P M, LIU K D, BROPHY P D, et al. KDOQI US commentary on the

2012 KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J]. Am J

Kidney Dis, 2013, 61(5):649-72.

[3]丁小强. 急性肾损伤治疗进展[C]. 中华医学会肾脏病学分会2015年学术年

会, 2015:103-105.

[4]成慧昕, 于湘友. 急性肾损伤肾脏替代治疗时机的选择 %J 肾脏病与透析肾

移植杂志[J], 2021, 30(03):279-283.

[5]谢王英, 陈洪宇. 急性肾损伤的中医病因病机 %J 黑龙江中医药[J], 2015,

44(05):8-9.

[6]王骞, 龚学忠. 急性肾损伤中医病因病机及治疗的探讨 %J 成都中医药大学

学报[J], 2013, 36(04):107-109+111.

[7]倪清颖, 何振洋, 方雅萱, et al. 中医药治疗急性肾损伤研究概述 %J 中医

药学报[J], 2022, 50(10):93-96.