强化血糖管理，助你远离ICU

强化血糖管理，助你远离ICU

孟丽娜

北京大学国际医院    重症医学科

    血糖作为生命基本物质之一，对人体代谢的正常运转具有至关重要的作用。通过检测血液中葡萄糖含量来筛查、诊断及监测糖尿病、低血糖症等多种疾病，反映了机体对葡萄糖的吸收、代谢是否正常。正常情况下人体血糖浓度是相对恒定的，因为体内存在着精细调节血糖来源和去路动态平衡机制，如神经系统、激素及组织器官等，如任一环节出现问题，打破平衡，就会导致血糖异常。

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种慢性代谢性疾病，根据发病机制可为1型DM、2型DM及特殊类型DM。1型DM常在幼年及青少年阶段发病，发病机制为胰岛B-细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏或显著减少；2型DM在我国最常见，占糖尿病人群95%以上，发病机制为胰岛素抵抗或分泌不足；特殊类型DM包括：胰岛B-细胞遗传缺陷、胰腺外分泌疾病、其他内分泌疾病及妊娠期糖尿病等。虽然病因不同，但如果血糖控制不佳，都会导致严重合并症，常见合并症包括：眼部并发症、神经病变、糖尿病肾病、心血管疾病等、糖尿病足等。如长期血糖控制较差，易合并严重感染或诱发糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等危及生命，往往需要住进ICU抢救治疗。有人可能会说，我只是得了糖尿病，离ICU还远着呢！那么下面这个案例可以让大家更直观的了解糖尿病重症患者为什么收入ICU及艰难的治疗过程。

60岁男性患者，主因“受凉后发热伴呕吐、腹痛1日”就诊，既往2型DM10余年，发现肌酐升高1年，平素口服降糖药物（二甲双胍 0.25g Tid）控制血糖，未正规监测及门诊随诊调整药物。入急诊时昏睡状态，循环不稳定，测血糖高达28mmol/L，血酮体（+），尿酮体检测为（3+），糖化血红蛋白：11.2mmol/L，动脉血气提示低氧、代谢性酸中毒，胸部CT：双肺多发渗出、实变影。诊断为脓毒症、呼吸衰竭、2型DM、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病，病情危重转入ICU，予经口气管插管机械通气、补液、纠酸、抗感染及强化血糖管理等治疗，血糖趋于稳定，血尿酮体转阴，但患者肾功能指标持续恶化，少尿，利尿效果差，因合并高钾血症行床旁血液滤过（CRRT）治疗，同时，在应用血管活性药物期间患者出现双足干性坏疽，超声提示下肢动脉血管不同程度狭窄，经过ICU近2周的强化治疗后病情稳定，但肾功能无法恢复，后期转入肾内科行规律血液透析。

通过上述病例可以看到，患者糖尿病史多年，虽口服药物治疗，但忽视生活方式的调整，且未规律监测及用药指导，后期合并肾功能不全仍未重视，就诊时糖化血红蛋白明显升高，反映了近3个月血糖控制情况不理想，已经存在血管、神经及肾脏相关并发症，此次发病以感染为诱因导致了酮症及肾功能损害的进一步加重，在血管条件较差的基础上应用小剂量升压药即出现了肢体坏疽表现，经抢救治疗后虽保住了生命，却丧失了行走及劳动能力，更无法逆转肾功能损害。

重症监护病房（Intensive care unit ,ICU）收治糖尿病相关的危重症患者比较普遍，例如糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、脓毒症、急性心脑血管疾病、急性肾衰竭等，往往起病隐匿，但病情进展较为迅速，如果不能得到及时救治，死亡风险很高。因ICU治疗及监测过程会涉及到很多有创操作，且禁止家属陪床，清醒患者往往会产生心理恐惧甚至谵妄，同时因治疗费用昂贵增加经济负担。那么糖尿病患者如何避免让自己置身于危险境地，从而远离ICU呢？建立科学的、个体化的血糖管理计划对于维持血糖水平、预防并发症的是非常关键的。这里我们要提到强化血糖管理的重要性。严格控制血糖是糖尿病患者自我管理的重要措施，可以减少炎症反应、改善内分泌功能、降低感染风险等。

如何强化血糖管理？

首先，我们要了解血糖控制目标值，通常为：空腹血糖 3.9-6.1mmol/L，餐后2h血糖 ＜7.8mmol/L。其次，要掌握控制血糖的有效方法：1. 饮食控制的方法：糖尿病患者应均衡饮食，选择低升糖指数的食物，如全麦面包、燕麦等。同时要遵循三餐规律，避免过多摄入糖分和高热量食物。此外，应增加膳食纤维、蔬菜与水果的摄入，有助于控制血糖。2. 运动对血糖管理的作用：适度运动可促进糖代谢，提高胰岛素敏感度，降低血糖。患者可选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、瑜伽等。建议每周进行150分钟的有氧运动。3. 药物治疗的重要性及其注意事项：药物治疗是血糖管理的重要手段，常用的药物包括口服降糖药、胰岛素以及最新的GLP-1受体激动剂等。在使用药物时应遵循医生的建议，按时服药，定期检查血糖，随时调整药物剂量。在使用药物的过程中，要注意可能出现的副作用，如低血糖等，及时就医。在控制血糖的同时，规律血糖监测也是非常重要的，有助于评估血糖管理效果，为调整治疗方案提供依据。在血糖控制达到一定水平后，糖尿病患者可以考虑采用连续血糖监测技术，以更加精准地进行血糖控制。对于糖尿病患者，要想远离ICU，除了强化血糖管理，还要注意相关并发症的定期检查并积极预防，如心脑血管疾病的预防，肾脏功能的监测及定期眼底检查等。感染是诱发糖尿病酮症及其他合并症最常见的诱因，也是患者发展为重症进入ICU的最主要原因，因为糖尿病患者免疫功能受损，感染发生后炎症瀑布反应强烈，最终导致器官功能障碍而危及生命。所以在生活中糖尿病患者需更加注意个人卫生，尽量避免前往人员密集场所，积极佩戴口罩防止呼吸道病毒及细菌感染，合理膳食，增强营养状态，及时接种疫苗，提高免疫力也非常重要。同时，糖尿病患者需保持心理健康，面临心理压力，应注重心理调适，保持积极心态，必要时可寻求心理咨询帮助。

总之，强化血糖管理是糖尿病患者重要的自我管理措施，也是避免合并症发生及发展为重症的重要手段，通过科学合理的饮食、锻炼、药物治疗和定期检查，可以更平稳地控制血糖水平，减少糖尿病合并症的发生，从而助你远离ICU。当然，在强化血糖管理的过程中，医护人员应给予患者全面的支持及帮助，指导合理用药，监督随诊，减轻患者心理压力。

参考文献：

1.Ouyang et al. The association between diabetes mellitus and community-acquired pneumonia: A meta-analysis. Journal of Diabetes and its Complications. 2018; 32(5): 478-485.
2. Li et al. Risk factors for infection in diabetic patients. Epidemiology and Infection. 2014; 142(5): 922-933.
3. Chen et al. Management of diabetic patients with severe infections. Chinese Journal of Internal Medicine. 2018; 57(11): 808-812.
4. Liu et al. Clinical characteristics and risk factors for mortality in diabetic patients with sepsis. Journal of Diabetes Research. 2020; 2020: 1-8.
5. Yu et al. Risk factors for hospital-acquired pneumonia in diabetic patients: A systematic review and meta-analysis. Journal of Diabetes Investigation. 2019; 10(6): 1414-1423.
6. Zhou et al. The impact of diabetes mellitus on the clinical outcomes of coronavirus disease 2019: A meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice. 2020; 166: 108348.
7. Wang et al. The management of diabetes mellitus in patients with COVID-19: A review. Endocrine. 2020; 68(3): 467-475.
8. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2021. Diabetes Care. 2021; 44(Supplement 1): S1-S232.
9. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th edition. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2019.
10. Chinese Diabetes Society. Chinese guidelines for the prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus (2017 edition). Chinese Journal of Diabetes Mellitus. 2018; 10(1): 4-67.
11. World Health Organization. Global report on diabetes. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2016.
12. Ministry of Health of the People's Republic of China. Guidelines for the prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus in China (2017 edition). Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism. 2018; 34(4): 251-296.