维持性血液透析患者在透析期间饮食管理循证的效果评价

维持性血液透析患者在透析期间饮食管理循证的效果评价

陈会平,邱双秀

曲靖市第一人民医院，云南曲靖 655000

[摘要]目的：构建维持性血液透析患者透析期间饮食管理方案并评价应用效果。方法：根据现场审查确定方案构建的促进和障碍因素，从基于证据的变革、潜在采纳者等构建循证实践方案，通过两轮循证实践，完善维持性血液透析患者透析期间饮食管理方案并评价应用效果。结果：经过两轮临床证据转化实践，在潜在采纳者方面，医生、护士的饮食管理执行率有提升；在患者方面，透析期间低血压及其他并发症发生率下降，营养指标提升，血清磷水平下降。结论：应用维持性血液透析患者透析期间饮食管理方案有利于降低患者透析期间低血压的发生率，改善钙磷代谢及营养状态，该方案具有临床推广应用价值。

[关键词]维持性血液透析；饮食管理；透析期间低血压；循证实践

中图分类号：R197     文献标识码：A      文章编号：

0引言

我国血液透析中心多使用无糖透析液，血液透析通过透析器的弥散作用清除患者体内的葡萄糖[1]，导致部分患者出现饥饿感，甚至发生低血糖，血液透析患者在透析过程中不进食会增加低血糖、营养不良的发生率和病死率[2]。然而，因目前缺乏标准的透析患者透析期间饮食指导，血液透析患者在透析过程中自主进食后，摄入食物可能导致内脏血管舒张，从而出现餐后血压更快地降低、透析期间低血压（In Dialysis Hypotension，IDH）、消化不良等临床表现[3]。IDH可以增加临床上各种不良事件的发生，如血管通路血栓形成、残余肾功能更迅速地丧失、未来心血管事件和全因死亡率升高。文中通过系统检索和评价维持性血液透析（Maintenance Hemodia lysis，MHD）患者透析期间饮食相关证据，构建维持性血液透析患者在透析期间饮食管理循证的效果评价。

1证据转化的方法

1.2证据来源

从2021年2月至2022年2月，文中通过系统检索和评价与MHD患者透析期间饮食相关的临床实践指南、系统评价、专家共识和临床决策，通过文献质量评价、证据的提取及汇总，形成MHD患者透析期间饮食管理证据总结。

1.3证据可用性评估

组织从事血液透析工作5年以上的人员遵循FAME（可行性、适宜性、临床意义、有效性）原则，结合临床实际和自身专业判断，对每个项目从可行性、适宜性、临床意义、有效性4个方面打分，从“差”到“佳”分别赋1～5分，修改或剔除平均分低于3分的条目。结果显示：条目“透析过程易发生窒息或误吸患者，经常有胃肠道症状的患者，自主神经衰竭的患者透析期间建议禁食”可行性得分<3分，条目“透析患者进餐时建议采取卧位”可行性、适宜性、临床意义、有效性得分均<3分，需要进行修改。最终剔除条目“透析患者进餐时采取卧位”，将条目“透析过程易发生窒息或误吸患者，经常有胃肠道症状患者，自主神经衰竭的患者透析期间禁食”修改为“透析过程易发生窒息或误吸患者，经常有胃肠道症状的患者透析期间建议禁食”。其余条目在可行性方面得分为4.28～4.86分，适宜性方面得分为3.57～4.71分，临床意义方面得分为3.57～4.71分，有效性方面得分为3.44～4.71分。经过修改，最终确定查检指标，建立查检表，分为评估及宣教和进食管理2个一级条目，15个二级条目，执行情况分为“是”“否”，查检方式包括现场查看、询问、查阅记录。

2证据转化的效果评价

2.1研究对象

选取2021年6月在曲靖市某医院血液净化中心的121名MHD患者、15名血液净化护士及3名医生为对照组研究对象。首轮证据转化实践选取2021年10月在曲靖市立医院本部血液净化中心的119名MHD患者、15名血液净化护士及3名医生为实验组研究对象；第二轮证据转化实践选取2022年1月在曲靖市立医院本部血液净化中心的128名MHD患者、15名血液净化护士及3名医生为实验组研究对象。患者纳入标准：①符合KDOQI指南诊断标准的终末期肾脏病；②接受规律性血液透析治疗3个月以上；③年龄≥18岁；④知情同意并自愿参与本研究。排除标准：①合并严重并发症，如严重感染、急性心力衰竭等；②意识障碍、痴呆、各种精神疾病。退出标准：在研究过程中，转为肾移植、死亡的患者。医生、护士的纳入标准：①取得江苏省血液净化上岗证书；②从事血液透析临床工作≥3年；③自愿参与本研究。医生、护士的排除标准：外院进修、实习。

2.2变革落实及数据收集

首轮证据转化实践：将形成的变革策略落实到临床，落实3个月后，由研究团队进行为期1周的临床审查，并统计审查结果。二轮证据转化实践：根据首轮审查结果，对审查指标中执行率＜80%的条目继续进行障碍因素分析，制定变革策略。将形成的变革策略继续落实到临床，落实3个月后，由研究团队继续进行为期1周的临床审查，并再次统计审查结果。

2.3评价指标

（1）潜在采纳者改变评价指标

将饮食管理措施执行率作为潜在采纳者改变评价指标。审查项目的采纳者执行率=（该审查项目采纳者实际执行例次数／该审查项目所观察到的总例次数）×100％。由经过培训的2名护理组长监督审查项目观察到的总例次数和实际执行例次数，患者透析1～3次/周，观察到的总例次数为所有患者在为期1周的审查期内进行血液透析的总次数。因检查项目的不同，所观察的对象总例次数不等。

（2）患者改变评价指标

将患者饮食管理各审查项目执行率、透析期间低血压的发生率作为患者改变的主要评价指标，其他不良事件发生率（低血糖、呛咳、腹痛）、营养指标（血红蛋白、血清白蛋白、BMI、NRS2002评分）、生化指标作为次要评价指标。审查项目执行率=（该审查项目患者实际执行例数／该审查项目所观察到的总例数）×100％。透析期间低血压发生率=（周期内透析期间低血压发生例数／周期内血液透析患者总例数）×100％。由当班护士收集患者相关数据。

2.4统计学方法

采用SPSS25.0软件分析数据。计量资料采用均数、标准差描述；计数资料采用频数、构成比描述。审查指标执行率数据共测量3次，包括证据转化前1次和证据转化后2次，为非同一对象测量；患者改变情况相关数据共测量2次，包括证据转化前和证据转化后各1次，为非同一对象测量。符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验，不符合正态分布采用非参数秩和检验，计数资料采用卡方检验和Fisher精确检验法，以P<0.05为差异有统计学意义。

3结果

3.1潜在采纳者改变

首轮改进前周期内审查347例次，改进后周期内审查337例次，迭代二轮改进后周期内审查381例次，经过两轮临床证据转化实践，护士饮食管理各条目执行率详见表3。当护士判断困难时，由医生评估，首轮改进后告知医生评估22例次，迭代二轮改进后告知医生评估42例次。

3.2患者改变

循证实践后，透析中发生低血压的患者有15人（11.7%），循证实践前发生的有28人（23.1%），两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.005，P=0.045）；循证实践后患者低血糖、呛咳、腹痛分别发生1、0、2人，发生率为0.8%、0、1.6%，循证实践前分别为4、3、6人，发生率分别为3.3%、2.5%、5.0%，两组比较，差异无统计学意义（χ2分别为1.934、3.134、2.162，P分别为0.164、0.076、0.141）。经过两轮临床证据转化实践，患者透析期间饮食管理落实率明显上升；患者血红蛋白有提升（P<0.05），白蛋白浓度、BMI未有明显改善，见表1；患者血清磷指标有所改善，而透析充分性及其他生化指标未有明显改善，见表2。

表1 证据转化前后患者营养指标对比

表2 证据转化前后患者透析充分性及生化指标对比

4结论

文中根据现场审查确定模式结构构建MHD患者透析期间饮食管理方案并进行持续性效果评价，从证据、潜在采纳者、实践环境三方面进行变革，并通过多轮证据转化实践现场审查确定模式线性结构的缺点。在变革中，变革者通过多学科协作团队力量向操作者提供系统支持和技术支持，并激励操作者推动变革持续发挥作用。

参考文献

[1]苏春燕,李燕红,林可可,等.血液透析患者胃肠道症状发生情况及其相关因素分析[J].中国护理管理,2012,12(5):26-29.

[2]袁静,李恒,应金萍,等.102例血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的原因及护理[J].中华护理杂志,2020,55(4):607-609.

[3]顾勤,吴桃峰,陈静芳.维持性血液透析患者透析期间饮食管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2021,56(10):1486-1489.

作者简介：陈会平（1987.05-），女，汉族，云南曲靖人，大学本科，主管护师，主要从事肾内科临床护理工作。