病理住院医师规范化培训中分子病理培训的现状与探索

病理住院医师规范化培训中分子病理培训的现状与探索

叶国平

枣庄市中医医院 ，病理科   277100

摘要：随着分子病理学的发展，定期对病理住院医师进行分子病理方面的规范化培训（规培）越来越必要。本院病理科，通过积极探索，初步建立了病理规培医师分子病理培训模式，依个体制定适宜的培养方案、注重分子病理技术操作训练、健全考核机制等，以培养现阶段疾病诊疗急需和病理学科发展必需的住院医师。

关键词：住院医师；规范化培训；分子病理

前言：住院医师规范化培训（规培），是我国医学教育改革的重要内容，关系到未来医生队伍的建设。病理学是基础医学与临床医学之间的“桥梁”，病理医师规培更具有其重要性和特殊性。分子病理学与传统的组织病理学互为补充，分子病理学技术的临床应用使组织病理学得以延伸。随着分子病理学的发展，越来越多的疾病有赖分子病理检测进行准确分类和分型，基于分子的靶向治疗及对不同药物治疗的敏感性评价等可以指导临床治疗并帮助判断预后。因此，定期对病理规培医师进行分子病理学内容的培训，以培养适合现阶段精准医疗需要的临床医学人才越来越迫切。

1分子病理检测在当前医疗中的重要作用

1.1辅助病理诊断及疾病分型

随着“疾病的精准诊断和治疗”这一医学时代的到来，越来越多的肿瘤分类强调了分子检测的重要性，有些检测结果直接被用作分类、分型的依据，如中枢神经系统分类中星形细胞瘤的诊断，需检测异柠檬酸脱氢酶（IDH）的突变状态，少突胶质细胞瘤要明确IDH突变状态及1p/19q是否联合缺失；肾癌的分类需检测TFE3和TFEB基因的易位情况；子宫内膜癌的诊断要依据多聚酶ε基因（POLE）、P53基因的突变状态及微卫星不稳定的状态进行分型；软组织小圆细胞肿瘤需检测BCOR、CIC、EWSR1等基因状态以协助明确分型，通过对这些基因突变的检测，肿瘤诊断的分类、分型更准确。

1.2指导临床治疗

临床工作中，靶向药物的应用不仅可以精准治疗疾病，还能改善预后、提高患者的生活质量。如赫赛汀用于治疗HER-2扩增型乳腺癌、胃癌，易瑞沙、特罗凯等用于治疗EGFR基因突变的非小细胞肺癌。结直肠癌中，微卫星高度不稳定的患者，无法从5-氟尿嘧啶化疗中获益，存在KRAS或NRAS基因突变，无法从西妥昔单抗治疗中获益，治疗时应避免选用该药物。当前，程序性死亡配体1（PD-L1）/PD-1抑制剂被广泛应用于肺癌、食管癌、宫颈癌、尿路上皮癌等多种恶性肿瘤的治疗。因此，检测相应的基因变化可为临床治疗提供依据。

1.3提示疾病预后

基因检测可提示预后，如胶质母细胞瘤中，IDH野生型患者中位生存期为15个月，IDH突变型预后较好，中位生存期可达31个月。高级别B细胞淋巴瘤中，存在MYC和BCL2/BCL6基因易位的二打击淋巴瘤预后差，存在MYC、BCL2、BCL6基因易位的三打击淋巴瘤预后更差，都提示需要更积极地治疗。甲状腺癌中RAS及RET基因突变是不良的预后因素，TERT促进子突变提示甲状腺癌侵袭性强、易复发。

2病理住院医师规培中分子病理培训的现状

2.1分子病理培训时间短、经费少

全疆病理科，分子病理轮转周期多为一个月，但部分基因检测花费的时间相对较长，一个月内实验操作和结果判读培训的次数有限。同时，分子检测要进行严格的质量控制，对技术的要求也相对较高，且所用探针、试剂、仪器均价格昂贵，短时间的轮转教师并不敢放手让学员自己动手操作，因此不能有效掌握分子检测操作流程及结果判读。

2.2分子病理培训计划不完善

大部分病理规培基地已开展PCR、荧光原位杂交（FISH）等分子生物学检测技术，并运用这些技术协助病理诊断、指导临床治疗、提示预后，但在教学方面，分子病理培训内容并没有具体的规划和完整有效的实施办法，考核方法也是传统的理论知识考核，不涉及实验操作项目，所以学员对此项培训往往不够重视。

2.3规培医师的需求及学习能力不同

现阶段，学员学历构成主要有本科、硕士研究生和“四证合一”专业学位研究生等，每名学员对临床病理诊断都有浓厚的学习兴趣，但各学员的理解能力和学习能力并非一致。本科毕业的学员分子生物学基础较薄弱，且大部分基层医院尚未开展分子病理检测，这部分学员对分子病理内容需求不高，缺乏学习兴趣。“四证合一”学员除了要掌握临床病理诊断、常规制片等内容，还需完成课题设计、实验、撰写论文、论文答辩等，轮转分子病理时，并不能专注学习分子病理知识。

3病理科对分子病理培训的探索

在当前住院医师规培与病理学专业学位研究生培养“双轨合一”模式改革的前提下，本培养基地逐步探索将规培方案中分子病理内容具体化。

3.1规培新学员入科培训增加分子病理工作内容

新规培学员每年入科后，本基地指定带教老师对学员进行培训，增加分子病理内容包括：基地分子病理基本概况、分子病理检测流程、分子病理报告解读等相关内容，使规培学员尽快熟悉基地开展分子病理检测的项目种类和临床意义。

3.2重视分子生物学理论培训和分子病理技术的操作训练通过带教教师的讲授及学员自主学习，规培学员（1）要熟悉分子病理学常用技术在病理诊断和疾病治疗中的应用，如实时定量PCR、原位杂交等，了解点突变、基因扩增或易位、染色体缺失等的含义。（2）掌握分子检测各个环节及其原理，关注容易出现的问题及解决办法，了解出现异常结果的原因及可能的干扰因素。（3）学习多种类型病理标本的核酸提取方法，如石蜡标本、外周血、胸腹水等。规培学员掌握理论知识后，先跟随教师认真观察，然后在教师的协助下自己动手操作，每一次操作过程都要认真、严谨、严格按照相应的标准操作规程进行，以保证实验结果的准确性和可靠性。（4）结果分析时，起初教师先进行讲解，学员在掌握了分析、判读原则后，学员先初步分析给出结果，教师再次分析判读，比较学员的结果与教师是否一致，然后由学员书写报告，教师修改后最终由教师签发报告。规培医师出组前，做到能够熟练选择合适的方法检测相应的分子改变，并能给临床和患者做出合理的结果解释，以促使规培医师将所学分子病理学技术与日常病理形态学观察有机地结合起来。

3.3考核过程突出实践能力考核

考核过程我们保留了既往的考核方法，另一方面，结合新版WHO更新了题库中肿瘤分子遗传学内容，并在月考和阶段考核中增加了分子病理知识及应用分析相关的试题，出组考核增加了分子检测的操作内容，平时结果分析时进行数据分析或结果判读小测试等，以督促学员掌握分子病理相关知识，提高诊断水平。考核不合格的学员，将延长培养期两周至一个月，并针对学员的薄弱环节进行强化训练。

结束语：

综上所述，病理科住院医师规培中，分子病理的培训具有重要意义，通过分子病理的培训，不仅能提高住院医师自身诊断水平，还能提高个人科学思维能力，得到更好的发展空间。同时作为规培基地，更要重视逐渐完善医师培训体系，以促进住院医师的更快进步和基地影响力的扩大。

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