自体动静脉内瘘成形术后内瘘闭塞的早期识别与干预

自体动静脉内瘘成形术后内瘘闭塞的早期识别与干预

任哲

西安交通大学第一附属医院东院区肾内科

陕西省西安市阎良710089

摘要： 本文旨在关注肾脏替代治疗中自体血管通路问题，观察血管通路成熟早期发生闭塞的时间跨度，通过实施部分干预措施，取得良好效果。

关键词：  自体动静脉内瘘 内瘘闭塞  早期识别 干预

终末期肾病(ESRD)是各种肾脏疾病引起的肾功能不可逆衰退的终末阶段。ESRD在全球的患病率逐年提高，尽管预后逐渐改善，但患者需要终身替代治疗，时间长，花费高，严重危害人民健康，加重经济负担。由于供肾资源紧缺，大部分ESRD患者仍需采取透析维持生命，全球89％ESRD患者治疗仍以维持性血液透析为首选治疗方式[1]。自体动静脉内瘘(AVF)因其血栓形成率低，不易感染且使用便捷等优点，成为中国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，亦被称为血液透析患者的生命线。AVF术后内瘘闭塞会发生在术后各个时期，以内瘘术后早期为多见，影响患者后期血液透析的顺利进行。为尽量满足患者使用自体动静脉瘘的需求，如何早期识别AVF闭塞显得尤为重要。

常规自体动静脉内瘘成形术(亦称肢体静脉动脉化术)是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，静脉动脉化，达到血液透析所需的血流量要求。首选非惯用侧上肢头静脉与桡动脉血管吻合，也是本手术最多采用的一组血管。术后使用听诊器可听到吻合口血管杂音或在吻合口触及震颤。后期术侧肢体通过握力球及腕关节功能锻炼，并等待血管直径、深度和血流速度成熟并达到便于穿刺，从而建立血液透析体外循环。

由于个体差异，部分患者在手术成功后最初的1小时内会发生内瘘侧震颤及杂音的消失，表明AVF闭塞。我科近3年行146例次AVF，术后发生内瘘闭塞共13例.（术后1小时11例，24小时1例，72小时1例）。早期积极给予干预措施，3例干预失败，10例干预成功。现将干预措施汇总：

1.1物理检查

主要包括触诊和听诊。AVF术后部分患者会出现血管痉挛，或因手术时间长，血栓形成等因素影响正常血液循环，导致内瘘成熟失败。术后最初的1小时内每5-10分钟听诊器听诊血管杂音，并用大小鱼际轻触血管吻合口是否有震颤产生。对于糖尿病肾病或自身血管条件不佳的患者，此种方法可延长至术后24-72小时内听诊及检查。便于早期发现内瘘闭塞并及时处理。

1.2术后多维度彩色多普勒超声监测

1.2.1超声评估吻合口附近血管

AVF术后面临的首要问题是其血管的成熟障碍，取决于吻合的血管内经及血流量。早期行彩色多普勒超声检查，可以从解剖学和血流动力学进行评估并诊断自体动静脉内瘘成形术后血管闭塞及血栓形成情况，评价的敏感性可达98％[2]。

1.2.2通路血流量监测

动静脉瘘口的血流量对于自体动静脉瘘的监测具有重要意义，监测可以降低30％的闭塞风险。如果血流量＜500ml/min或比基线测量下降20％或更多，则可能发生狭窄。肱动脉血流量监测范围较大，用于评估AVF较为不便，而头静脉作为AVF的输出端，在其没有分支的情况下，血流量与瘘口的血流量应相等。故头静脉的血流量可以用于判断AVF的功能[3]。

2.1血管活性药物应用

高凝状态患者加之手术时间延长，易诱发血栓形成，术后吻合口杂音不明显或触诊震颤微弱。可预防性使用低分子肝素钙4100单位皮下注射，防止血栓形成。亦可0.9％盐水100ml加罂粟碱30mg术侧肢体静脉滴注，缓解血管痉挛，但应注意个体化。必要时拆除缝线行取栓术，成功率可达90％[4]以上。

2.2早期静脉充盈高压

距离吻合口上方约40cm处，间断用止血带加压束臂，促使吻合血管静脉充盈扩张，同时轻拍并按摩吻合口。此动作促使血流加速，维持血管内压力，同时可预防因血流缓慢形成血栓。

2.3红外线治疗

红外线灯是利用可见光红外线穿透衣物作用于吻合口部位，直接使肌肉和皮下组织产生热效应，从而加速血液循环，缓解疼痛及吻合口血管痉挛。对自体动静脉内瘘成形术后血管成熟起到很好促进作用。

2.4健康宣教

教育患者从思想上重视对内瘘的观察，消除手术结束即手术成功的麻痹意识。同时教会患者如何识别内瘘闭塞并告知其锻炼对促进内瘘成熟的意义。

经过积极干预，在13例自体动静脉内瘘成形术后早期内瘘闭塞中，3例内瘘杂音和震颤未恢复，占术后闭塞干预例次的23.07％;10例内瘘杂音和震颤恢复，占术后闭塞干预例次的76.92％。

讨论

为提高自体动静脉内瘘成形术后内瘘的成熟，除术前术后常规彩色多普勒超声检查评估外，使用血管吻合器吻合血管，改良现行手术缝合方式，减少血管内血液湍流或许更利于内瘘成熟。

参考文献

[1]陈江华, 刘必成. 肾脏病学进展[R]. 中华医学电子音像出版社. 北京. 2020.12~01.2-6

[2]吴隘红, 黄晓玲. 超声在自体动静脉内瘘血栓形成中的应用进展[J]. 安徽医学, 2018, 39(12):3.

[3]朱宇莉, 丁红，范培丽，等彩超对维持性血液透析患者自体动静脉瘘血流量及血流动力学的监测。中国超声医学杂志[J]，2014，30，（9）：824-826

[4]陈江华, 刘必成. 肾脏病学进展[R]. 中华医学电子音像出版社. 北京. 2020.12~01.556-557

2来源吴隘红，黄晓玲，超声在自体动静脉内瘘成熟障碍中的应用进展。临床超声医学杂志，2019.21(03)：209 -211

我国大陆血液透析患者的平均透析龄大约50.9个月，相比2011年增加了19.1个月。

3摘自，自体动静脉内瘘成形术概览。Wenhekou