于晓东主任医师应用“下法”治疗中风病经验

于晓东主任医师应用“下法”治疗中风病经验

              ,张莹,     ,于晓东,指导老师

  河北省唐山市丰润区中医医院 064000

摘要：中风病是目前临床中常见且多发于老年群体的心脑血管高危疾病，具有“3高、1多、1低”的特点，其中“3高”是指高发病率、高致残率、高复发率，“1多”是指可发生较多的并发症，“1低”是生存率较低，已成为严重威胁人类身心健康的头号杀手，是当前亟待解决的世界性公共卫生问题之一。下法作为中医治病八法之一，主要是通过应用具有泄下作用的药物，攻逐机体内的积滞，促使大便通泻，逐邪于外的常见方法。下法具有悠久的历史，在中风病中具有一定的优势。笔者在跟随于晓东主任医师学习过程中，总结于师在中风病下法治疗中积累的多年经验，通过整理，希望能够为临床有效运用下法，充分发挥下法在中风病治疗中的作用提供重要参考。

关键词：中风病；下法；临床经验

于晓东（1963年6月--），唐山市丰润区人，毕业于河北省沧州卫生学校针灸专业，主任医师，师承国医大师路志正教授、首都名师房定亚教授、魏子孝教授级河北省名中医崔金海主任医师，曾获得“全国老中医药专家学术经验继承人”“河北省优秀中医临床人才”“唐山市名中医”“全国优秀中医临床人才”等称号，具有多年中医临床经验，治学风格严谨，并在坚持中医辩证诊治指导临床实践的基础上，融会现代医疗研究知识，为我国中医药研究工作做出巨大贡献。大胆探索，经验丰富。于晓东主任所在科室为河北省重点中医专科，现为该专科学术带头人。至今共发表相关学术论文近30篇，主研科研课题4项，参研6项，先后获得河北省中医药学会科学技术一、二等奖。2022年被评为第七批全国老中医药专家。

1.中风病的发病机制

中风一词主要源于《内经》，主要描述为“风中五脏六腑之俞，亦有脏腑之风各入其门户，所中则为偏风”“汗出使人偏沮，使人偏枯”“血之与气，并走于上则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”“大厥”“风痱”“偏枯”“击仆”等，至汉代张仲景所著《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》首次提出“中风”病名，结束了《内经》对中风成为混乱的局面。中风病属于现代医学“脑梗死”“脑出血”“卒中”的一种，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点。中风病主要以猝然晕倒、不省人事等症状为主，同时伴有口角歪斜、语言不利、半身不遂症状。中风病急性期虽然有本虚之分，但多以标实为主，急则治其标。通常情况下，中风患者多见痰盛气粗，舌苔厚腻或黄腻苔，大便数日不行。部分患者具有阴虚、津亏无水行舟之态，并表现出舌质红、少苔或无苔。

2.传统中医理论中应用“下法”治疗中风病

我国中医应用下法治疗中风病的历史较为悠久，著名医家张元素是最早将下法应用到临床治疗中风病的医家，认为中风病的基本病理变化是“气血凝滞，营卫郁结”，主要由于患者肠腑失调，气机壅滞，肠腑传导不畅，腑气不通，肠燥便秘，形成腑实证，并提出应用三化汤泻下以疏通腑气[2]。医家王肯堂自拟三一承气汤治疗中风便秘，并认为“中风僵仆、风痫发作，并皆服之此下剂也”。朱震亨在《丹溪心法》中明确阐述，“若气滞者难治，宜吐之。可下者，此因内有便溺之阻隔，故里实”，由此论述了实热证和津亏便秘的治疗。

3.“下法”中应用大黄治疗中风病

中风病患者气血逆乱，升降失常，容易出现腑气不通症状。脾胃运化功能受到影响，或因燥热为结、气滞不行、气虚传导无力、血虚肠道干涩、阴寒凝滞导致便秘。中风腑实证临床表现主要以大便不同为主，偶有腹胀症状。治疗过程主要以通降腑气为主，腑气得通则浊气降，清气自升，升降相宜。气血调和。应用下法加速患者肠内容物排泄，降低肠腔内毒素浓度，以此改善大脑血液灌注，促进血液循环。《神农本草经》中记载，大黄味苦寒，主下淤血，血闭寒热，并具有荡涤肠胃、通利水谷的作用。针对于中风病患者腑实积热、腑气不通、浊气上熏，可应用大黄及时清除痰热积滞，并发挥通腑导痰的作用，促进肠胃功能的恢复。

验案举隅：曹某，男性，79岁，主因“言语謇涩、左侧肢体不遂3小时”入院。头CT提示“未见异常”，临床疑为脑梗死。中医诊断：中风病风痰瘀阻证。入院后第二日，患者病情加重，言语不能，左侧肢体完全瘫痪，纳差，用手示意胃脘部不适，家属代诉，患者喜食黏性食品，住院前曾连续三天大量吃年糕。第三日，患者腹痛、发热，体温37.3℃，腹部CT提示右结肠粪便积聚，胃食物残留，外科会诊考虑结肠梗阻，粪石可能性大，建议禁食水、灌肠，灌肠后黄色稀便及粘液。第四日，患者精神萎靡，言语不能，左侧肢体完全瘫痪，不能完成指令动作，心下至少腹触之坚硬，触诊时患者表情痛苦，双下肢发凉，不近衣被，无矢气，舌质暗红，舌苔黄白腻，脉弦滑。辩证分析：患者以中风病入院，目前以腹痛为主，急则治标，心下至少腹坚硬疼痛，乃水热互结之大陷胸汤证，双下肢发凉，不近衣被为阳气郁闭不能达表所致。治法：泻热逐水，通阳解郁。方以大陷胸汤合四逆散加减。处方：大黄15g、芒硝12g（烊化）、甘遂10g、柴胡15g、白芍15g、枳实15g、炙甘草10g、生姜20g。5剂，日一剂，水煎，灌肠。方中大黄、芒硝荡涤实热，甘遂

泄水逐饮，药虽三味，但效力宏专，为泻热逐水散结之峻剂；四逆散疏肝解郁，调达气机；重用生姜宣肺利水，兼和胃降逆。

患者用药灌肠后先后多次排软便，心下至少腹痛消失，复查腹部CT梗阻消除，现患者精神不振，多寐，舌红赤苔少而干，脉芤。盖因患者年事已高，经灌肠数日，水热之邪已去，但气血阴精亏耗，故精神不振而多寐，射洪吃而少苔，邪已去而正气亏，故当培补中气，以使生化有源。

结论：综上所述，在中风病治疗中，中医药源远流长。而下法作为临床常用方法，最能体现出中医辨证论治的精髓。采用下法治疗中风病时，大黄在中风病治疗中发挥重要作用，不仅能够通腑醒脑，而且能够通络解毒、活血化瘀。然而，中风病应用大黄治疗时，还需对大黄的应用时机、用量以及用法等进行综合考量，以通过辨证论治，充分发挥大黄的作用。

参考文献：

[1] 刘秀颜,李云辉.探讨“下法”治疗中枢性发热[J].环球中医药,2020,13(10):1717-1720.

[2] 陈沛,江澜,王雅惠,等.下法治疗中风病的历史源流及发展[J].环球中医药,2019,12(6):956-959.