1例由高毒力肺炎克雷伯菌引起的急性坏死性筋膜炎

1例由高毒力肺炎克雷伯菌引起的急性坏死性筋膜炎

安依涵第一作者侯志文2，邬海燕通讯作者

1,3杭州市萧山区第一人民医院呼吸与危重症医学科  2杭州市萧山区第一人民医院神经内科

[摘要]

急性坏死性筋膜炎是罕见且危及生命的疾病，致死及致残率高，早期识别、彻底清创及联合抗感染是成功治疗的关键。一名既往患有2型糖尿病的42岁男子，因嗜睡伴四肢抽搐、呕吐入院。实验室检查提示重度贫血、血小板减少，ADAMTS13活性缺失，ADAMTS13抗体阳性，胸部CT提示右肺感染伴胸腔积液，诊断为获得性血栓性血小板减少性紫癜、吸入性肺炎、2型糖尿病。在接受机械通气、血浆置换、甲泼尼龙、丙种球蛋白、抗生素等治疗后，患者意识转清，血红蛋白和血小板计数增加。然而，患者入院第3天，多次痰培养显示泛耐药肺炎克雷伯菌，根据药敏结果升级抗生素治疗后，患者体温仍反复升高。入院第26天，患者突发右上肢肿胀、坏死，我们立即进行手术清创及联合抗感染治疗，术后在右上肢抽出的脓液中同样发现了泛耐药的肺炎克雷伯菌。证明患者肺部感染控制不佳，引起高毒力肺炎克雷伯菌血行播散，导致急性坏死性筋膜炎。经过52天的住院治疗，患者康复出院。

[关键词]

急性坏死性筋膜炎；吸入性肺炎；高毒力肺炎克雷伯菌；血栓性血小板减少性紫癜；

A case of acute necrotizing fasciitis caused by hypervirulent Klebsiella pneumoniae

Yihan An1 ,Zhiwen Hou2 ,Haiyan Wu3

1,3 Department of Respiratory and Critical Care Medicine, The First People's Hospital of Xiaoshan District, Hangzhou,China

2 Department of Neurology, The First People's Hospital of Xiaoshan District, Hangzhou,China

Abstract

Acute necrotizing fasciitis is a rare and life-threatening disease with high mortality and disability rates. Early identification, thorough debridement and combined anti-infection are the keys to successful treatment. A 42-year-old man with a history of type 2 diabetes mellitus was admitted to the hospital with lethargy, limb convulsion, and vomiting. Laboratory tests showed severe anemia, thrombocytopenia, loss of ADAMTS13 activity, and positive ADAMTS13 antibody, and chest CT showed right lung infection with pleural effusion. He was diagnosed with acquired thrombotic thrombocytopenic purpura（TTP）, aspiration pneumonia（AP）, and type 2 diabetes mellitus（T2DM）. After receiving mechanical ventilation, plasmapheresis, methylprednisolone, immunoglobulin, antibiotics and other treatments, the patient's consciousness turned clear, and his hemoglobin and platelet count increased. However, on the third day of admission, the patient's multiple sputum cultures showed pan-drug resistant Klebsiella pneumoniae. The patient's temperature repeatedly increased, despite antibiotics escalation according to the drug sensitivity results. On the 26th day of admission, the patient suddenly developed swelling and necrosis of the right upper limb.We immediately performed surgical debridement and combined anti-infection therapy. After surgery, pan-drug resistant Klebsiella pneumoniae was also found in the pus drawn from the right upper limb. Which demonstrated poor pulmonary infection control in the patient, resulting in hematogenous spread of hypervirulent Klebsiella pneumoniae, leading to acute necrotizing fasciitis. After a 52-day hospitalization, the patient recovered and was discharged.

Keywords

Acute necrotizing fasciitis, aspiration pneumonia, hypervirulent Klebsiella pneumoniae, thrombotic thrombocytopenic purpura

急性坏死性筋膜炎是一种严重的皮肤软组织感染性疾病，起病急，发展迅速，常伴有全身中毒性休克。2021年5月2日我院收治1例血栓性血小板减少性紫癜合并肺部感染患者，治疗期间患者出现血行性急性坏死性筋膜炎，经过积极治疗后好转出院。现将诊治过程报告如下。

1 病例介绍

患者男性，42岁，既往有2型糖尿病病史，入院前15小时无明显诱因出现嗜睡，伴阵发性四肢抽搐、呕吐，送至我院急诊。查体：T 38.5℃，P 115次/分，R 32次/分，BP 139/98 mmHg，昏迷，面色苍白，鼻出血，全身多发瘀点，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，心律115次/分，心律齐，余无明显阳性体征。急诊查白细胞（white blood cell,WBC） 10.73×109/L，血红蛋白（hemoglobin，HB） 59g/L，血小板（platelet，PLT ）19×109/L，C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）79mg/L；间接胆红素（indirect bilirubin，IBLB）82.2μmol/L，血清肌酐（creatinine，CREA）152μmol/L，乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）1890U/L,血清葡萄糖22mmol/L；ADAMTS13 活性0, ADAMTS13抗体：阳性。胸部CT：肺部感染伴胸腔积液。急诊予气管插管后，拟“血栓性血小板减少性紫癜、吸入性肺炎、2型糖尿病”收入ICU治疗。

入住ICU后，予血浆置换3L/次，共6次；甲泼尼龙针静脉注射500mg/d，共3d；予输注悬浮红细胞3U/次，共6次；静脉注射免疫球蛋白20g/d，共5d；予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，3次/天，经验性治疗抗感染；胰岛素泵持续微泵注射降血糖。入院第8天，患者意识转清，第14天脱机拔管，此后患者HB和PLT逐渐升高，CREA、IBLB、LDH逐渐下降（图1），提示血栓性血小板减少性紫癜好转。但患者空腹血糖控制不佳（图1），胸部CT提示右肺感染伴胸腔积液（图2），痰培养提示肺炎克雷伯菌，该细菌在血平板上形成高粘菌落，拉丝试验的长度＞5mm（图3），且药敏结果显示泛耐药（仅对阿米卡星敏感），由于患者体温、CRP较入院时下降，故当时未更换抗生素。入院第6天，患者体温再次升高，最高体温39.6℃，遂加用阿米卡星联合抗感染，但患者体温反复升高，先后将哌拉西林钠他唑巴坦钠更换为头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢吡肟抗感染，体温仍波动在37.3-38.5℃，多次复查痰培养提示仍提示肺炎克雷伯菌阳性，而血需氧菌、血厌氧菌培养均阴性。

入住ICU第26天，患者突发右上肢疼痛、肿胀，仅4h后，右上肢见大片瘀斑、张力性水泡破裂、皮肤破溃出血，查体发现右桡动脉搏动消失，右上肢运动受限。床边B超提示右上肢皮下肌肉肿胀，肌肉正常纹理消失，诊断右上肢坏死性筋膜炎。立即予利奈唑胺600mg静脉滴注，2次/天；奥硝唑0.5g静脉滴注，2次/天；头孢哌酮舒巴坦2g 静脉滴注，3次/天，联合抗感染治疗。同时进行右上肢骨筋膜室切开减压术+真空密封引流术（VSD）+石膏外固定术，术中抽出脓液800mL，对排出的脓液进行细菌培养及药敏试验，发现了仅对阿米卡星敏感的肺炎克雷伯菌（图3），根据药敏结果调整抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠2g静脉滴注，3次/天；莫西沙星0.4g静脉滴注，1次/天；阿米卡星0.2g静脉滴注，1次/天联合抗感染。入院第31天，再次行右前臂清创术+真空密封引流术（VSD）。术后患者体温高达39.3°C，调整头孢哌酮钠舒巴坦钠为美罗培南2g静脉滴注，3次/天抗感染，患者体温逐渐恢复正常。入院第37天，对右上肢再次进行清创和缝合术，美罗培南、莫西沙星和阿米卡星2周后逐步停药。住院52天后，患者右上肢切口愈合可，无右上肢活动受限，复查血红蛋白、血小板、C反应蛋白正常，予康复出院。

2  讨论

坏死性筋膜炎是一种严重的软组织感染，可导致皮下组织和筋膜广泛坏死，其发病率为0.3-15.5/100，000人，但总死亡率在20-30%之间[1-3]。坏死性筋膜炎的死亡独立危险因素包括：合并一种以上并发症，血小板减少症，贫血，从症状发作到手术时间＞24h，年龄＞60岁[4]。

坏死性筋膜炎最常由A型溶血性链球菌或混合细菌群引起。然而，近年来有研究发现，肺炎克雷伯菌导致的坏死性筋膜炎比例增加，平均在所有病原体中占16%，致死率高达60%[5,6]。肺炎克雷伯菌是一种革兰氏阴性菌，常定植于人类的口咽部及胃肠道，是引起吸入性肺炎的常见病原体之一。肺炎克雷伯菌可分为2个组，一组为经典型肺克，而另一组为高毒力肺克。高毒力肺克是指可引起无胆道基础疾病的社区获得性化脓性肝脓肿伴其他部位或血流感染的肺炎克雷伯菌

[7]。高毒力肺克具有高黏性，实验室拉丝实验呈阳性，并且对除氨苄西林外的抗菌药物均保持高度敏感。不过，近年来，实验室分离出了多药耐药的高毒力肺克，可能与抗生素的滥用有关。高毒力肺克可直接侵入皮下组织引起坏死性筋膜炎[8,9]，但临床最常的是远隔部位的血流播散导致，如肝脏[10,11]、肾脏[10]、尿路[12]、肺[13]、腰大肌[14]和膝关节[15]，且患者多合并糖尿病[4]。与其他病原体导致的坏死性筋膜炎一样，肺炎克雷伯菌坏死性筋膜炎同样需要早期彻底的手术清创和有效的抗菌药物治疗。

在本案例中，患者既往有2型糖尿病史，发病时患者出现嗜睡及呕吐现象，导致了吸入性肺炎，为肺炎克雷伯菌的侵入提供了机会。虽然在肺炎发生后，我们经验性的使用了哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，患者体温也出现了短暂的下降，但是，在细菌及药敏结果出来后，我们并没有及时认识到它的高毒性，没有积极升级或联合应用抗生素，也没有对胸腔积液进行引流，为肺炎克雷伯菌的血流播散埋下了隐患。该患者住院期间无右上肢皮肤擦伤、挫伤等皮肤损伤史，不考虑肺炎克雷伯菌直接侵入皮下组织引起坏死性筋膜炎。虽然，该患者住院期间血细菌培养阴性，但是根据患者痰和右上肢术中抽出的脓液细菌培养及药敏试验结果，考虑右上肢坏死性筋膜炎由肺炎克雷伯菌通过血流播散引起。

综上所述，本例患者坏死性筋膜炎的发生与肺炎克雷伯菌引起的吸入性肺炎有关，而高血糖、继发性的贫血、血小板减少增加了坏死性筋膜炎患者的死亡风险。通过此病例，我们也意识到，面对多药耐药的高毒力肺炎克雷伯菌感染时，应根据药敏结果尽早、联合、足疗程抗生素应用，一旦出现转移性脓肿及坏死，务必要早期彻底清创。

图1.(A)住院期间患者血红蛋白的变化;红色箭头表示输注悬浮红细胞;(B)住院期间患者血小板计数变化;红色箭头表示血浆置换;(C-F)住院期间患者血清肌酐(C)、间接胆红素(D)、乳酸脱氢酶(E)、空腹血糖(F)变化。

图2.入院时患者胸部CT显示右肺下叶炎症和双侧胸腔积液(A和B)。出院前胸部CT显示右肺炎明显吸收，仅右侧有少量胸腔积液(C和D)。

图3.入院时，痰培养发现大量肺炎克雷伯菌，拉丝实验阳性(A)。对右上肢术中引流的脓液进行培养，发现大量肺炎克雷伯菌，拉丝实验阳性(B)。

参考文献

[1]van Stigt S, de Vries J, Bijker J, et al. Review of 58 patients with necrotizing fasciitis in the Netherlands [J]. 2016, 11:21. DOI: 10.1186/s13017-016-0080-7.

[2]Khamnuan P, Chongruksut W, Jearwattanakanok K, et al. Necrotizing fasciitis: epidemiology and clinical predictors for amputation [J]. Int J Gen Med,2015, 8:195-202. DOI: 10.2147/IJGM.S82999.

[3]Glass GE, Sheil F, Ruston JC, et al. Necrotising soft tissue infection in a UK metropolitan population [J]. Ann R Coll Surg Engl, 2015, 97(1):46-51. DOI: 10.1308/003588414X14055925058553.

[4]Liu YM, Chi CY, Ho MW, et al. Microbiology and factors affecting mortality in necrotizing fasciitis[J]. J Microbiol Immunol Infect, 2005, 38(6): 430-435.

[5]Cheng NC, Yu YC, Tai HC, et al. Recent trend of necrotizing fasciitis in Taiwan: focus on monomicrobial Klebsiella pneumoniae necrotizing fasciitis[J].Clin Infect Dis, 2012, 55 (7): 930-939.  DOI:10.1093/cid/cis565.

[6]Rahim GR, Gupta N, Maheshwari P, et al. Monomicrobial Klebsiella pneumoniae necrotizing fasciitis: an emerging life-threatening entity[J]. Clin Microbiol Infect, 2019, 25(3): 316-323. DOI:10.1016/j.cmi.2018.05.008.

[7]于昌萍,王术,田素飞,等. 基于临床定义的高毒力肺炎克雷伯杆菌感染的临床表型及其荚膜血清型和多位点序列分型[J].中华内科杂志，2019,58(5):361-365. DOI:10.27652/d.cnki.gzyku.2019.000901.

[8]Tsai YH, Shen SH, Yang TY, et al. Monomicrobial Necrotizing Fasciitis Caused by Aeromonas hydrophila and Klebsiella pneumoniae[J]. Med Princ Pract, 2015, 24(5): 416-423. DOI:10.1159/000431094.

[9] Monie M, Drieux L, Nzili B, et al. Klebsiella pneumoniae necrotizing fasciitis of the leg in an elderly French woman[J]. Clin Interv Aging, 2014, 9: 1171-1174. DOI:10.2147/CIA.S60812.

[10] Wong CH, Kurup A, Wang YS, et al. Four cases of necrotizing fasciitis caused by Klebsiella species[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2004, 23(5): 403-407. DOI:10.1007/s10096-004-1125-5.

[11] Chen CE, Shih YC. Monomicrobial Klebsiella pneumoniae Necrotizing Fasciitis With Liver Abscess: A Case Report and Literature Review[J]. Ann Plast Surg, 2017, 78 (3 Suppl 2): S28-S31. DOI:10.1097/SAP.0000000000001001.

[12] Wang PZ, Martin PR, Luke PP. Emphysematous cystitis and necrotizing fasciitis[J]. Can Urol Assoc J, 2014, 8(7-8): E498-499. DOI:10.5489/cuaj.1865.

[13] Persichino J, Tran R, Sutjita M, et al. Klebsiella pneumoniae necrotizing fasciitis in a Latin American male[J]. J Med Microbiol, 2012, 61(11): 1614-1616. DOI:10.1099/jmm.0.043638-0.

[14] Mita N, Narahara H, Okawa M, et al. Necrotizing fasciitis following psoas muscle abscess caused by hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae[J]. J Infect Chemother, 2012, 18(4): 565-568. DOI:10.1007/s10156-011-0338-7.

[15] Kohler JE, Hutchens MP, Sadow PM, et al. Klebsiella pneumoniae necrotizing fasciitis and septic arthritis: an appearance in the Western hemisphere[J]. Surg Infect (Larchmt), 2007, 8(2): 227-232. DOI:10.1089/sur.2006.007.