医院病历档案管理的优化对策

医院病历档案管理的优化对策

王宁

鸡西市精神病医院

针对医院医疗病历档案管理中存在组织体系尚未明确病历档案电子化管理存在的问题、对待档案管理工作认识不足、档案管理质量较差等相关问题，根据档案标准化管理的要求，主要从增强病历书写质量、加强病历档案规范化管理、提高病历管理人员档案管理意识、病历档案电子化管理优化对策四个方面进行研究论述，提出相应的优化改进对策，破解档案管理上的难题。

一、建立病历质量监控体系

为了更好的明确责任，完善医院病历档案管理的组织体系，建议采取建立病历质量监控体系、聘请病历质量监控师这样专业人员进行管控。以求完善病历档案管理规范性。

一是建立病历质量监控体系。建立和不断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控;临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控;医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。

二是聘请病历质量控制医师。专职或兼职病案质控医师作为病案质量监管体系中最基本、最重要的单位，发挥着质控“网底”的作用，保证着质控体系的效果和质量，对从事此项工作从业人员须有标准和明确的工作质量要求，尽可能避免出现不足，建议标准中包括:临床工作经历、经验、专业技术职称、工作年限既往书写病历的质量状况对质控工作的认知程度、工作兴趣、对从事此工作的忠诚度本人的综合素质、与人沟通的能力、交流的技巧学习新知识的欲望等。

从事病历档案质控医师工作后存在着继续教育的学习和检查技巧、技术培训等，以期不断提高医师本人对病案质控重要性的认知，参与我国病历书写技术改革的研究、讨论，以论文或课题的形式，通过学术交流发表自己的看法和建议，最后导出对本医疗机构、本地区的病历书写质量管理的指导性意见。

二、加强病历档案规范化管理

一是增强病历书写质量。若要做好医院门诊病历档案管理，则可在倡导“三基三严”前提下，逐步强调专业化、规范化医护团队的构建，使之能够在全面强化自身科学素养、专业技能的同时，增强门诊病历书写质量。例如：融合专题讲座、知识竞赛和病历展览的方式，使医护人员能够更为直观其明确病历书写正确点、错误点；遵守“三级网络”质控原则，强调病历档案末期管理的意义；随时抽查病历书写、归档质量，且将其纳入质控考核范畴，和科室奖金、个人奖金相挂钩，使之在调动医护人员工作潜能、工作积极性和竞争意识的同时，将增强门诊病历书写质量目标落实到位。

二是规范病历档案管理。以医院管理层为主体，强化对门诊病历档案管理的认知，即以院长、业务院长为发起人，定期组织病历管理委员会的召开，按照相关法律法规，对我院病历书写和管理等制度予以优化完善，辅之病历信息的定期抽查，提出整改措施及奖惩意见，以便能够在保证依法创建病历的同时，协调把控各资料信息的完整性、真实性。除此之外，若存在病历复印的行为，则需对申请人资质予以审核，否则会因管理失误造成患者隐私泄露，而在相关病历借阅或查阅过程中，应依法执行各项程度，履行借阅手续，且按时归还。

三、是提高病历管理人员档案管理意识。

针对于病历档案管理人员管理意识薄弱这一问题，拟提出两点优化对策，首先要从医务人员自身出发树立正确的病历档案管理意识，其次，医院为了培养病历档案管理的意识，对相关人员进行系统的培养，以求达到提高病历管理人员的档案管理意识。

一是树立正确病历档案管理意识。鉴于人们法律意识、维权意识的逐步增强，在医护人员法律意识低下的情况下，医疗纠纷问题愈发严重，而这也为医疗机构、医务人员工作带来难度。若要避免医疗纠纷的出现，则可将医疗卫生法律、法规教育纳入长期工作范畴，以组织召开“医疗纠纷”专题讲座为前提，促使医务人员全方位提高自我保护能力和法律意识。除此之外，针对典型或重大医疗纠纷事件，院内可通过讨论会的开展，对纠纷成因予以明确，再通过病历瑕疵点、不足点的阐述，告知医护人员需以此为戒，深刻认识到病历档案管理的必要性，预防因管理缺陷、疏漏引起的医疗纠纷。

二是加强病历档案管理培训。当前我国医院档案管理工作相关人员工作技能高低不齐，出现这种现象的一个重要原因就是医院对于病历档案管理的培训力度不够。所以，应该对病历档案管理人员进行相关培训，使其专业水平得到根本性的提高。医院的培训应该是理论素养和实践能力的有机结合。因此，首先应该让他们全面系统地掌握病历档案管理相关的理论知识，促使其工作思路由传统思维模式转向新时期的新思维。其次，他们必须在巩固相关理论知识的之后，积极参与到更高层次的档案管理实践当中，通过实践验收自己的理论成果，从根本上提高他们的工作水平。

四、病历档案电子化管理优化对策

有关病历档案电子化管理的优化策略，本节主要从人员和制度两个方面进行对策研究。首先采取强化复合型人才队伍建设的方式，加强医务人员的管理建设以及素质培养。其次从优化病历档案电子化管理制度，完善制度、加强监管以达到规范病历档案电子化管理的目的。

一是强化复合型人才队伍建设。从知识结构上讲，病历管理随计算机技术、网络信息化和多媒体技术的广泛运用，对病历管理人员提出更高的要求，既要具备一定医学和管理学知识，又要掌握计算机和统计学知识。需要对病历信息进行深开发，建立全面、系统的索引查询系统，以适应科研和教学的需要。目前病历管理人员多为转职人员，缺少系统的岗前培训和在职培训，其中不乏年长者，缺乏计算机知识，接受新知识的能力较差，很难适应信息时代发展节奏。档案管理人员队伍建设已严重制约病历管理水平提升，应引起医院管理者的高度重视。

二是优化病历档案电子化管理制度。病历质量靠多部门多环节共同来维系，任何一环监管不到位都可能导致整个病历信息丧失价值。完善病历管理需要从以下几方面入手:(1)完善管理流程。按照相关法律法规要求健全管理机制，加强病历记录、保存、传递、保管、查阅、复印、利用等程序管理，优化流程，堵塞管理死角。(2)健全质控体系。根据流程管理统一要求，实行科室质控员、科主任、病历室质控员三级负责制度。门诊、急诊、住院科室各部门按照病历书写规范要求，部门之间也应加强监督，建立连带责任管理，形成从病历书写到归档一体化管理机制，上下联动，发生问题，及时举报，及时更正。(3)加强归档管理。病历管理人员要及时查收每份病历，发现缺陷及时通知科室。归档病历按规定顺序整理、编码、装订成册、按序号排列上架。加强病历借阅、回收、复印登记管理，建立计算机索引查询系统，以方便查询、访问、利用和共享病历信息资源。

医院病历档案管理问题需要相关的管理人员与基层工作者付出更多的努力，来加快医院病历管理的工作水平， 如何更好的完善病历档案管理机制将是一个长期的课题。