李其忠治无汗验案及探微

李其忠治无汗验案及探微

程怀锦1, ,时楠,1,李其忠2

1.上海市宝山区张庙街道长江路社区卫生服务中心，上海200431   2.上海中医药大学科技人文研究院，上海201203

摘要：李其忠教授为海派中医继承人指导老师，从医近50载，在治疗虚损性疾病、脾胃病等慢性病、疑难杂症等方面颇有经验，且疗效显著。对于一案例之无汗症患者，李教授根据患者病机对证施治，以桂枝汤为主，或兼以白虎汤清热生津，或兼以麻黄汤发汗，或兼以栀子豉汤清热宣发郁热，或兼以生脉饮气阴双补，取得了瞩目的疗效。本文分享验案1则。

关键词：李其忠；无汗；桂枝汤；验案；探微

无汗症为皮肤表面局限性或者是全身性无汗/少汗情形[1]，可以分为先天性无汗症与获得性无汗症两大类[2]，前者包括低汗外胚层发育不良、Fabry氏病等，后者则包括继发性无汗症（新生儿和早产儿的神经发育不完善，出生后数周内无汗）和特发性无汗症（神经病变、内分泌疾病、代谢紊乱、药物等导致，目前该病病理和发病机制尚不明确）[3]。作为我国的传统医学，中医认为无汗的发生与阳气、津液、玄府等有关，在治疗上宜根据患者实际情况选取适宜的治疗方案。

1  案例介绍

史某，男，16岁。因“无汗，失眠，口干数月”于2022年6月18日至李教授处初诊，患者父母陪同患者曾于他处求治，因无明显起效，遂来诊。患者自诉平素汗出正常，近几月来，学习压力大且长期熬夜，天气炎热后发现皮肤干燥，全身无汗，皮肤瘙痒。其父母表示，该患者在炎炎夏日因无法正常出汗，自觉皮肤灼热，故患者于外出时携带瓶装水，需时时将水浇于皮肤上方能使得灼热缓解一二。就诊时，患者皮肤触之干燥，夜寐差，纳可，二便调，舌红苔少舌中裂纹，脉弦。辩为无汗症，证属营卫不和，治拟调和营卫、益气生津。

2  治疗方法与效果

李教授根据患者实际情况拟定处方如下：桂枝10g，白芍15g，炙麻黄6g，生石膏30g，知母12g，党参15g，麦门冬15g，五味子10g，朱茯神15g，珍珠母30g，防风10g，地肤子15g，炙甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。

2022年6月24日二诊：患者无明显出汗，服药后诸症稍缓，皮肤触之较前次稍润，舌偏红多裂纹苔薄脉弦。守前方去防风、地肤子，加炒枣仁15g、淡豆豉10g、焦山栀10g、北沙参15g。14剂。水煎服。

2022年7月9日三诊：患者无明显出汗，服药后，诸症稍缓，夜寐较前好，舌偏红，苔少许剥，脉小弦。处方：桂枝10g，白芍15g，炙甘草6g，大枣12g，生姜片9g，炙麻黄6g，杏仁10g，桔梗10g，淡豆豉10g，焦山栀10g，党参15g，麦门冬15g，五味子6g，南北沙参各15g。14剂，水煎服。

2022年7月24日四诊：患者无明显出汗，余诸症稍缓，舌脉同前。守前方去焦山栀、五味子。易炙麻黄为生麻黄9g。加知母12g、生石膏30g，14剂，水煎服。

2022年8月6日五诊：患者无明显出汗，服药后症稍缓，舌脉同前。处方：桂枝9g，炙麻黄9g，豆豉12g，山栀12g，北沙参15g，石斛15g，玉竹15g，薄荷6g，茯神15g，柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，桔梗9g，生姜6g，大枣12g，炙甘草6g。14剂。

2022年8月28日六诊：患者无明显出汗，服药后症稍缓，舌脉同前。处方：桂枝12g，生麻黄12g，生姜片9g，大枣15g、炙甘草6g，杭白芍15g，北沙参15g，石斛15g，玉竹15g、薄荷9g，淡豆豉12g，荆芥穗10g，皂角刺6g，地肤子12g、桔梗10g。

2022年9月17日七诊：患者皮肤转润，流汗，夜寐欠安，舌脉同前。前方去薄荷、豆豉、荆芥穗，加白芷12g、辛夷花12g、朱茯神15g、炒枣仁15g。14剂。汗出基本正常，皮肤触之为正常润度。

3  按语

阳气、津液、玄府，乃做汗之三端，三者协调为用则做汗自治，失调则做汗自乱，其中津液乃做汗之物质，阳气乃做汗之动力，玄府乃汗出之门户[4]。本验案中该例患者因学习压力大、精神紧张之因，致使卫阳郁遏，营卫不和，腠理闭塞而汗出无门，此为玄府不通之责，玄府不通致使汗不得外出，热愈甚而郁愈重；加之患者长期熬夜，耗气伤阴，兼有气阴两虚之证，使得做汗之物质基础不足，即汗源不足，故汗不出。患者汗不出则热邪不得外泄，邪热上扰心神，故患者夜寐差；同时因汗不出热邪无法随汗液出，肌肤腠理闭塞不通，邪热郁闭腠理，故患者自觉皮肤灼热，故患者外出热甚时时需浇水于皮肤之上；患者舌红苔中有裂纹、脉小弦，皆为郁热兼气阴两伤之征象。

桂枝汤出自《伤寒论》，该例患者经过近3个月的治疗，李教授根据患者病机，对证施治，以桂枝汤为主复方调和营卫，或兼以白虎汤清热生津，且清热生津之白虎汤偏辛，辛能发散，因势利导从表而解。或兼以麻黄汤发汗，或兼以栀子豉汤清热宣发郁热，或兼以生脉饮气阴双补，以助汗源。李教授用经方而不拘泥于该方，根据辨证论治原则，营卫不和、腠理闭塞而汗出无门乃为玄府不通；气阴两伤以致汗液无以化源，此为做汗无源。从外之腠理闭塞、内之气阴两伤两方面入手，以桂枝汤为主方，加减化裁合他方治疗营卫不和、气阴两虚的无汗症，方随证动，故获效。临证治疗此案，疗效确切，本案治法理论根源于《伤寒论》之法，组方形式继承桂枝汤之用，并有所发挥。临证以桂枝汤为主方，主一方而随证灵活合用他方，针对临床上复杂之症情，抓住病机，准确辩证，用药加减变通。

李教授曾言，己曾诊治此类病症，或无先天，或为后天所得，效欠佳，故恐此病例预后不佳，李教授仍持恒心，根据中医理论，辨证论治，细细思量方药，终有见效，给予我等后辈以榜样和信心，临证需有孜孜不倦之心。

参考文献：

[1]赵辨.中国临床皮肤病学［M］. 南京：江苏科学技术出版社，2004：1179.

[2] Munetsugu T，Fujimoto T，Oshima Y，et al． Revised guideline for the diagnosis and treatment of acquired idiopathic generalized anhidrosis in Japan［J］． J Dermatol，2017，44( 4) : 394-400．

[3]李淑林, 苏凡凡, 张劲风,等. 先天性全身性无汗症1例[J]. 临床神经病学杂志, 2020, 33(01):22.

[4]辛小红,张星平,安艳丽,李亚金.《素问·阴阳应象大论》“阳胜则身热”而“汗不出”探微[J].中华中医药杂志,2015,30(12):4233-4235.