不同分娩陪护制度对分娩镇痛产间发热的影响

不同分娩陪护制度对分娩镇痛产间发热的影响

叶新1 ,王子君1 ,张美琴2

1 北京和睦家京北妇儿医院麻醉科 100055

2 北京和睦家医院妇产科

目的 研究不同分娩陪护制度对于硬膜外分娩镇痛产妇产间发热的影响。方法 回顾分析2019年12月至2020年3月在北京和睦家医院适合阴道分娩、单胎头位，初产妇239例。2019年12月至 2020年1月为常规分娩陪护制度组131例（对照组），2020年2月至 2020年3月为固定单人分娩陪护制度组108例（试验组）。比较两组间基本信息，产时情况和新生儿Apgar评分。记录镇痛前及各产程中最高体温。结果 两组各项数据进行比较，试验组在各产程发热率，分娩镇痛时间，第二产程时长低于对照组( P<0. 05) )，助产率高于对照组( P<0. 05)。结论 固定单人分娩护制度可降低硬膜外分娩镇痛产间发热率

【关键词】 分娩镇痛；产间发热；陪护管理；分娩陪护

Aim: To investigate the impact of the different delivery care regulation on the incidence of fever during labor in parturients receiving epidural analgesia. Methods: A retrospective analysis was conducted on 239 primiparous women suitable for vaginal delivery and had a single cephalic presentation at Beijing United Family Hospital from December 2019 to March 2020. The control group (n=131) received routine accompanying care from December 2019 to January 2020, while the experimental group (n=108) received strict accompanying care from February 2020 to March 2020. The primary information, labor conditions, and neonatal Apgar scores were compared between the two groups. The highest body temperature during labor was documented before and during each delivery stage. Results: Compared with the control group, the experimental group had a lower incidence of fever during each delivery stage, shorter duration of labor analgesia, and shorter duration of the second stage of labor (P <0.05). The assisted delivery rate was higher in the experimental group than in the control group (P <0.05). Conclusion: The strict accompanying system can reduce the incidence of fever during labor with epidural analgesia.

Key words: Epidural anesthesia; Intrapartum fever; Nursing staff management; Delivery care

椎管内分娩镇痛可有效缓解分娩时的剧烈疼痛，但有研究报道椎管内分娩镇痛产妇较未实施分娩镇痛者产时发热的发生率高，给孕妇及胎儿造成不良结局［1］。国内报道显示，分娩期间约三分之一的产妇有产间发热的现象［2］。

硬膜外麻醉改变了产妇产热和散热之间的平衡，使产热多于散热，体温上升，但其机制尚不十分清楚。另一种观念，认为分娩时体温升高是由绒毛膜羊膜炎引起，绒毛膜羊膜炎被认为与感染相关。绒毛膜羊膜炎诊断基于胎盘病理检测，缺乏病原微生物证据。医院感染相关研究认为，陪护人员更换，其不稳定性和流动性影响病房环境，干扰医疗护理活动，增加医院感染率［3］。本研究探讨新冠疫情防控期间陪护管理制度对椎管内分娩镇痛产间发热的影响。

资料与方法

一般资料 本研究经北京和睦家医院伦理委员会批准。回顾性收集2019年12月至2020年3月在我院适合阴道分娩、自愿要求分娩镇痛的初产妇，孕37～40周，年龄21～44岁，身高144～178cm，体重49～103 kg，单胎头位，ASAI或II级。排除标准：经产妇，多胎妊娠，镇痛前体温高于37. 3℃，妊娠合并症，硬膜外麻醉禁忌证。剔除标准: 椎管内麻醉失败，中转剖宫产。2020年2月起，北京和睦家医院取消住院探视，固定一名分娩陪护人员，每日监测陪护人员的体温，且严格限定活动范围。因此2019年12月至 2020年1月为对照组，2020年2月至 2020年3月为试验组。

产妇规律宫缩后进入单人产房待产，由产科医生行产科检查，评估产妇和胎儿基本情况，了解胎膜完整性、宫缩强度、宫口大小，进行Bishop评分。

镇痛方法 常规监测产妇生命体征BP、HR和SpO2、宫缩和胎心，所有产妇于分娩镇痛前开放上肢静脉通道，以125ml/h速度输注生理盐水。Bishop评分≥8分后，如产妇要求，开始分娩镇痛。穿刺体位均采取侧卧位，于L2－L3或L3－L4间隙，行硬膜外穿刺，成功后向头端置入进口硬膜外钢丝管3-5 cm，回抽无血无脑脊液，注射 1%利多卡因3ml 作为试验剂量，观察 2min，确认导管位置无误后连接并开启Smith medical镇痛泵开始硬膜外镇痛。采用0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼0.35μg /ml。采用患者自控硬膜外镇痛( patient controlled epidural analgesia，PCEA) 模式，背景剂量8-10 ml /h，单次给药剂量为5 ml，间隔10min。产妇在镇痛开始后10min时采用酒精涂擦法测试温觉消失平面，硬膜外给药将平面维持T10水平，VAS 评分<4分后，由产妇自控。镇痛持续至分娩结束。产房温度22-26摄氏度，由产妇自主调节。

观察指标 硬膜外穿刺前记录两组产妇年龄、身高、体重、孕天、宫口扩张度、镇痛前体温。设定第一产程、第二产程、产后三个时间段。（1）采用欧姆龙电子体温计采集各时间段产妇腋下温度（擦干腋下后3分钟测量）。计算产间发热（体温≥38 ℃）的发生率。（2）收集产科资料，包括产前疾病、产程、分娩方式、出血量以及胎膜早破、羊水污染、抗生素、催产素、杜冷丁的使用情况；记录分娩镇痛时间（镇痛开始至分娩）、爆发痛；记录新生儿体重、及1min、5min、10min时Apgar 评分。

统计分析采用 SAS 9.4软件对相关数据进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差( x±s) 表示。计数资料比较采用 χ2检验，数值资料比较采用方差分析，当P＜0. 05时可以认为差异存在统计学意义。

结果

本研究初始纳入261例产妇，剔除中转剖宫产22例，最终纳入239例符合标准的产妇，对照组131例，试验组108例。两组产妇的年龄、身高、体重、孕龄、基础体温和镇痛前宫口扩张度差异均无统计学意义（表 1）。两组产妇的妊娠合并症、入院产科检查、产前用药差异均无统计学意义。两组产妇的分娩镇痛时间、第二产程、助产率的差异有统计学意义( P＜0. 05)。 两组产妇产间发热率的差异有统计学意义( P＜0. 05)（表2）。两组新生儿的各项指标差异无统计学意义（表3）。

表1 两组产妇一般情况的比较（x±s）

表2 两组产妇基础情况，镇痛情况，分娩情况，产间发热的比较

表3 两组新生儿体重及出生后1min，5min，10min时Apgar评分（分，x±s）

讨论

产妇在分娩时，疼痛会使其产生焦虑、紧张及烦躁的情绪，进而呼吸加快，需氧量增加，从而产生不利的影响。分娩镇痛可有效缓解疼痛，提高产妇阴道分娩成功率［4］。硬膜外麻醉分娩镇痛产时发热最早是由 Fusi 等［5］研究发现的，接受硬膜外镇痛的产妇在产程开始 6h 后平均体温明显升高。Yancey研究中，随着椎管内麻醉的使用率从1%上升至83%，母体体温≥100.4℉的发生率从0.6%激增至11%[6]。国内学者多项研究显示，分娩镇痛产间发热率在8.0%-37.5%［2，7-10］。

椎管内分娩镇痛可引起产妇体温升高甚至发热［1］，对产妇及新生儿产生不良影响，可能会造成胎儿窘迫、胎死宫内、胎儿宫内感染、新生儿败血症等不良妊娠结局，其机制仍不明确。国内外学者通过观察不同给药方式、麻醉药物剂量、麻醉药物浓度、分娩镇痛时机、炎性因子等方面来研究分娩镇痛对产妇体温增高的影响。

何虹等人研究发现硬膜外麻醉分娩镇痛产时发热有炎症和细胞因子的产生，但缺少急性感染的证据［11］。而雷黎明等人研究筛选出 4 个危险因素：即高BMI、较长分娩镇痛时间、较长胎膜早破到分娩结束时间、较多次阴道检查是产间发热的危险因素(P<0. 05)［9］。国内医院感染相关研究表明，陪护人员更换，其不稳定性和流动性影响病房环境，干扰医疗护理活动，增加医院感染率［3］。未能观察到直接的感染证据的原因，与实验室炎性指标变化时限滞后于分娩镇痛时间；以及血培养感染排查、宫腔拭子培养、胎盘病理检查等病原学检查阳性敏感性较低有关。随着新一代病原体测序技术的应用，应该更关注感染因素在分娩镇痛产时发热中的作用。

本研究独特性在于，北京和睦家医院均为一体化单间产房，每位产妇全程在同一产房内待产及分娩，全程一对一助产士分娩陪护，降低了集中产房交叉感染的可能。严格分娩陪护制度实施后，取消住院探视，改为固定单人陪产，且活动区域仅限一体化单间产房，故可观察陪护管理制度变化对产妇产间发热的影响。本研究结果显示，严格分娩陪护制度施行后，试验组产妇硬膜外分娩镇痛产间发热率显著降低。付雪松等研究，强化落实手卫生、环境清洁消毒、严格控制病房人员出入等医院感染防控措施，可使住院患者医院感染率下降［12］。赵卫青等研究显示，儿科住院患儿医院感染率也有显著差异［13］。

此外，本研究中试验组产妇孕期常规产检外就诊率低于对照组，社会流动性下降，人群日常防护升级，也可能是产妇产间发热率降低的因素之一。王小洁等研究，对比2019年和2020年发热门诊患者，血常规和C反应蛋白阳性率，有显著差异［14］。

本研究发现，试验组在分娩镇痛时间，第二产程较对照组显著缩短，考虑多由于宫口开全后的等待时间减少和助产率增加的差异所致，但两组产妇在分娩用力时间没有显著差异。

本研究局限性，产房温度湿度依据产妇舒适度自行调节，未能严格控制在较小范围内。腋下温度在擦拭汗液后3分钟测量，未能测量产妇口腔温度，与产妇核心温度相关性较弱。

综上所述，严格分娩陪护制度可以降低分娩镇痛产妇的产间发热率。但发热机制有待进一步研究，连续体温监测以及快速的床旁病原学检测技术等应是未来研究的重点。

参考文献：

［1］Sharpe EE, Arendt KW. Epidural labor analgesia and maternal fever[J]. Clin Obstet Gynecol，2017, 60( 2) : 365-374.

［2］刘叶，李红，刘枝，等. 硬膜外分娩镇痛期间产时发热的相关因素[J]. 临床麻醉学杂志，2022，38( 1)：57-60.

［3］周金平，岳丽青. 多部门网格化管理在新型冠状病毒肺炎疫情期间综合医院陪护管理中的应用[J]. 护理学报，2020，27( 14)：49-53.

［4］王一男，徐丽，徐铭军．硬脊膜穿破硬膜外阻滞在妊娠期高血压疾病产妇分娩镇痛中的应用[J]．临床和实验医学杂志，2020，19( 7) : 774-778．

［5］Fusi L, Steer PJ, Maresh MJ, et al．Maternal pyrexia associated with the use of epidural analgesia in labour[J]．Lancet，1989，333( 6) : 1250-1252.

［6］Yancey MK, Zhang J, Schwarz J, et al. Labor epidural analgesia and intrapartum maternal hyperthermia

[J]. Obstet Gynecol. 2001, 98( 1):763-770.

［7］李辉，刘昱升，冯善武，等. 不同浓度罗哌卡因规律间断硬膜外给药分娩镇痛对产间发热的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2016，32( 8)：753-756.

［8］曹家刚，李胜华，冯迪，等. 不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼分娩镇痛对产妇产间发热的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2019，35( 4)：327-330.

［9］雷黎明，沈晓凤，李彩娟，等. 分娩镇痛期间产间发热影响因素的Logistic 回归分析[J]. 中国妇幼保健，2016，31( 24)：5251-5253.

［10］梅洪梁，谢菡，张海霞，等. 硬膜外分娩镇痛相关产时发热影响因素分析[J]，现代妇产科进展，2022，31( 2)：81-85.

［11］何虹，章莉，龚波，等．观察硬脊膜外腔阻滞分娩镇痛产妇体温和炎性细胞因子的变化[J]．上海医学，2018，41( 8) : 472-476.

［12］付雪松，曾惠敏，张霁，等. 新冠疫情期间肿瘤医院住院患者医院感染及相关因素分析[J]．医院管理论坛，2021，38( 02)：60-62+36.

［13］周卫青，赵委阳，褚雅莹，等. 新冠肺炎疫情期与疫情前儿科住院患儿医院感染的发生季度，年龄段和发生部位的比较[J]．中国消毒学杂志，2022，39( 05)：344-346.

［14］王小洁，谭志容，莫信，等. 新冠肺炎疫情期间非疫区基层医院发热门诊病例特征分析[J]，现代养生，2020，20( 10)：1-4.