儿童扁桃体囊内切除术的研究进展

儿童扁桃体囊内切除术的研究进展

刘燕1，王静2

1.电子科技大学医学院附属妇女儿童医院.成都市妇女儿童中心医院四川成都；610073   2.中国人民武装警察部甘肃总队医院特色专业二科，甘肃兰州

摘要：扁桃体切除术是全世界儿童最常见的手术之一，慢性扁桃体炎和阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合症是儿童扁桃体切除术最常见的适应症。扁桃体囊内切除术目的是去除扁桃体组织并完整保留扁桃体包膜而不损伤外侧的咽肌，从而减少术后并发症。本文就目前最新的研究成果，总结了扁桃体囊内切除技术及其安全性的最新进展。

关键词：扁桃体切除术；等离子；扁桃体囊内切除术

Research progress of intracapsular tonsillectomy in children

Abstract  Tonsillectomy is one of the most common procedures for children. The most common indications for tonsillectomy are chronic tonsillitis and obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in children. The purpose of intracapsular tonsillectomy is to remove tonsillar tissue without damaging the pharyngeal muscles beneath it, and to completely preserve the tonsillar capsule, thereby reducing postoperative complications. Based on the results of the latest research, this article summarizes the latest progress in the technology and safety of intracapsular tonsillectomy.

Key words  Tonsillectomy; Coblation; Intracapsular tonsillectomy

扁桃体切除术（Tonsillectomy）是全世界儿童最常见的手术之一，慢性扁桃体炎（Chronic tonsillitis）和阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合症（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是儿童扁桃体切除术最常见的适应症。

传统的扁桃体切除术是通过解剖扁桃体包膜和外侧肌肉之间的扁桃体周围间隙，彻底切除扁桃体及其包膜[1]。虽然术后疗效明显，尤其是在严重影响生活质量的情况下，但是由于包膜外侧的咽肌、神经末梢和血管暴露在外，术后并发症较多，包括咽喉疼痛、饮食差甚至脱水、出血及再生等[2]。随着手术器械及手术技术的革新，为减少术后并发症，提出了扁桃体囊内切除术（intracapsular tonsillectomy），方法是去除扁桃体组织并完整保留扁桃体包膜。本文就目前最新的研究成果，总结了扁桃体囊内切除技术及其安全性的最新进展。

1.扁桃体囊内切除术

等离子（Coblation）的应用让扁桃体囊内切除术成为了可能，它是一种在导电介质（如生理盐水）下使用双极射频能量产生等离子体场进行控制消融的技术。与传统的“热”技术（超过100°C）相比，等离子体场在相对较低的温度（40-70°C）下分解组织[3]。扁桃体囊内切除术是用等离子刀部分（80%-90%）[4]去除包膜内的扁桃体组织，完整保留包膜，避免暴露包膜外侧的肌肉及神经血管。

2.扁桃体囊内切除术后并发症

2.1咽喉疼痛

扁桃体组织内神经支配较少，且保留的扁桃体包膜对外侧的肌肉组织及神经起保护作用，与扁桃体囊外切除术相比，接受囊内切除术的患者术后第2天、第4天和第8天的平均疼痛评分更低，囊内切除术后患者也更早地恢复正常饮食[5]。Jie Wang等研究亦发现，接受扁桃体囊内切除术的患儿术后疼痛小于接受囊外切除术的患儿，同时均可显著改善患儿打鼾症状[6]。据报道，扁桃体囊内切除术后疼痛、止痛药使用及恢复的时间均减少[7]。

2.2出血

尽管技术和仪器进行了不断改进，但扁桃体切除术后出血仍然是一个永恒而严重的话题。扁桃体主要由颈外动脉的分支穿过外侧咽肌来供血，同时咽旁间隙后隙有颈内动脉通过，随着年龄和体重的增加，扁桃体窝和颈内动脉之间的距离逐渐增加到约25mm，而11kg以下的儿童的两者之间的距离小于15mm[8]，由此可见，儿童扁桃体手术的出血风险更大。

由于扁桃体囊内切除术将扁桃体包膜作为外侧血管和肌肉的保护屏障，在术后出血方面，扁桃体囊内切除比囊外切除更安全[4]。据报道，783名患儿接受扁桃体囊内切除术术后出血率为0%，而采用囊外切除术术后出血率为1.4%[9]。Attard和Carney研究（608名患儿）显示，扁桃体囊外切除术和扁桃体囊内切除术术后出血率分别为8.3%和1.8%[10]。Kim等人的综述表明，与扁桃体囊外切除术相比，囊内切除术后出血的风险降低了56%[2]。

从既往大量临床数据来看，三岁以下的儿童是传统扁桃体切除术后出现并发症的高发因素，对此，美国儿童耳鼻咽喉委员会在1996年建议，所有三岁以下的儿童接受扁桃体切除术术后需住院观察[11]。然而，Bent等人就此提出了质疑，他们研究表明扁桃体囊内切除术术后出血率为0%，证明了三岁以下高危人群的扁桃体囊内切除术的安全性并认为其适用于门诊手术[12]。

2.3复发

由于扁桃体未完全切除，术后存在频发扁桃体发炎和再生的风险。Kim和Gorman等人报道，扁桃体囊内切除术和囊外切除术术后再次出现阻塞症状没有显著差异[2][13]，囊内切除术术后频发扁桃体炎的概率也没有增加[2]。

相反，有研究发现，年龄较小、合并胃食管反流及慢性扁桃体炎的患者，在接受扁桃体囊内切除术术后再次手术的风险可能增大[14]。其可能原因是，年龄较小的患儿的扁桃体生长更快[15]。胃食管反流可能导致淋巴组织增生，Salturk等人研究发现舌根淋巴组织增生与胃食管反流之间存在关联[16]。但Jie Wang等人提出，我们应正确理解复发，只有当扁桃体再次增生并引起相应临床症状时才被视为复发，因此当大部分扁桃体及其隐窝已被切除时，再次增生引起临床症状的可能性很低[6]。

3.展望

扁桃体切除术后若患者反复就诊、入院观察甚至再次手术，不仅增加了患者家庭的经济负担，而且增加了社会经济和卫生资源负担[17]。扁桃体囊内切除术的手术和恢复时间短，术后出血减少，再手术或再入院率较低[17][18][19]，不仅可以改善患者生活质量，而且还能节约医疗资源。但是，对于年龄较小、合并胃食管反流及慢性扁桃体炎的患者，需术中尽可能的切除所有扁桃体隐窝，同时引导患者及其家属正确理解复发。

综上，扁桃体囊内切除术术后疼痛少，恢复快，术后出血及复发需再次手术发生率低[4]。扁桃体囊内切除术已被证实对治疗儿童慢性扁桃体炎和阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合症是安全有效的。

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