核电厂运行的人因失效分析和预防建议

核电厂运行的人因失效分析和预防建议

刘二彬

福建福清核电有限公司  福建 福清  350300

摘要：随着科技的发展，设备可靠性和工作环境的改善，设备故障引发的核电站事故所占比重已经降低到相对低的程度，其中人为因素错误已成为引起核电站重大事故的原因。实际上，美国、日本、法国、德国、瑞典、瑞士等多国最近几年所做关于核电站人员伤亡统计数据显示，这六国核电站事故发生率都在60%以上，最高的甚至达到85%以上。从大亚湾核电站的实际情况来看，人为因素在核电站事故中所占的比例也很高约为50%，表明单纯依靠提升系统的可靠性，已无法确保核电站的安全。由于人是设计、建造、运行和维护的主要力量，也是整个过程的管理者，主要的设备故障基本上都是由人引起的。

关键词：核电厂；人因失效分析；预防建议

引言

伴随着核电技术的持续发展，核电设备的稳定性有了很大提升。当前，核电厂的安全隐患并没有因为设备问题而产生，但最主要原因却是人为事件。根据国内核电站的数据库无论是程序问题，还是设备异常，都是人为造成的，另外，在对人为造成事故的整个过程展开了一次有效的分析，并对各个阶段的人为事件展开了一次趋势分析。本文提出对人为故障进行标准化的方法，并指出要想解决核电站事故，最重要的方法就是提升核电站的管理水平，同时，加强员工的安全教育可以提升核电站安全系数。

一、人因失效概念

对于“人因失效”的定义，学界尚未形成统一的认识。对此，各有专家、学者从各个方面进行界定，从心理学视角给“人因失效”下定义：“人因失效”是指在完成一系列有规划心理操作行为后未能实现期望的效果，且无法将其归结为某种外部因素的干扰。其中，在工程领域对人因故障也下了一个定义即：凡是超出某种接受准则（即对系统正常运行所要求接受准则或允许的范围）人的行动。有的人认为只要对制度起作用的人的行动（包括完成或未完成的行动）超过制度允许限度就是人为因素，还有的人把人因失效界定为：在未超出人机系统设计功能范围的情况下，人们为完成自己工作而采取有规划的行为失败，包括个人、团队、组织。

二、核电厂运行的人因失效分析

根据近20年来核电站安全事故统计，人为原因引起的事故占到了45%，这一原因所占比重也是最大的，可以看出，人为原因引起故障是造成核电站安全事故最重要的原因。

人力资源的可靠性一般可划分为两个方面，一是实际的工作能力，二是培训授权。以某核电站为例，在 RPN通道的周期性测试中，因未按要求重置信号，造成了堆停。另外，也有一些核电站没有按照相关操作标准对其内部的通风系统进行碘过滤，从而造成了核电站安全问题等。

不遵从作业规范，由于施工人员的差别，在操作时嫌麻烦，从而忽略一些看似不重要的操作，或者随意打乱作业顺序，不遵循操作规范和操作流程，这一类型问题通常是与社会的整体环境、文化素质等因素相关，主要体现在责任感不强、工作态度不端正。通过强化核安全文化教育和培养员工遵循规则好工作习惯，这些问题才能得到彻底解决。

三、核电厂运行的人因失效的特点

核电站是一种复杂的、高度自动化的人机系统，它是由操作人员根据经过长时间培训和现场经验所获得知识、技能和操作规范，通过主控室来了解系统工作状况，并进行复杂控制操作。它的运作流程是：通过仪表、视声显示系统，将系统状态信息传送到操作人员的手中，再由操作人员进行认知加工后做出控制操作，该模式是一种以“监控-确认-控制”为主要特点的认知信息处理模式。此外，核电站运行特点，其人为故障的概率更高，事故风险更多地被少数人所承担，例如“主控操纵员”。由于该体系的复杂性、耦合性，以及众多的防卫措施，使员工行为具有很强的不确定性。

核电站从建设、调试、运行到退休，都在国家规章的严密监控下，核电站也有相应的操作技术规范等一系列的申请许可证，作为对国家核监督部门的一种承诺。对此，核电站也制订一套繁琐的操作规程，这些规则保证了核电厂的安全性的同时，也形成了一个核电厂易发生事件的外部环境，其中包括了设备故障和人因故障。

在核电站人因故障中，程序性故障所占比例较大，这一特点在核电站所有操作阶段中都十分明显，尤其是在核电站投产的早期。其中程序性问题主要有两种，一种是“程序不规范”，另一种是“不遵守程序”，“遵从”和“不遵从”只是一种现象，其深层原因还有待于进一步的分析。大多数不遵守规章的人，首先是从他们的思想意识上来看，他们会表现为不严格地遵守这些规定，如果不能得到及时解决，就有可能引发大问题，从而让核电厂付出惨重的代价。

四、核电厂运行的人因失效措施

（一）提升人员综合能力

管理者根据工作失败的原因，制定工作控制的需求和程序。核电站根据自身运行状况，对其内部可能存在的危险作出评价，并将其归类，根据危险程度进行相应处置。与此同时，工作人员要做好风险的评价与控制，并严格按程序进行风险管理，并辞退不合格人员与承包商，关闭某些具有高风险性的设备，使整个核电站的运转效率得到提升。

（二）完善规章制度和程序文件措施

在建造核电厂初期，规章往往存在着内容上的缺陷和技术上的失误，以及不能操作的缺陷，而且对如何采取防范措施以及可能会造成一些人为事故危险的更详尽的解释，必须强化规章有效管制，制定一整套关于起草、审议和实施的综合规章，以及保证规章顺利实施。第一，从各个层面对规章和流程文件进行监管，着重于对可能发生意外情况进行细化，并强化规章检查，改善规则及收尾文件的确认措施及方式，如采用仿真方式使规则及程序得以有效确认，以防止错误规则及程序的出现。第二，在进行设计优化与引进新技术时需充分考虑有关预报与评价的规章制度与流程，以保证在进行设计优化与引进新技术时，可对规章制度与流程进行精确追踪，并可对规章制度与流程进行相应的改善。

（三）推进安全文化的建设

安全文化是当今世界上最具代表性的一种核电厂管理模式，它实质是要构建一套科学的、严格规章制度，增强所有员工的责任感，养成良好的工作习惯，从而让每个人在工作中自觉地关心整个核电站的安全的氛围。从1991年至今，我国核电企业经过安全文化宣传、事故分析与经验反馈、自我评价与不断改善三个发展时期，逐步形成了安全发电、追求卓越、以人为本、团队合作的共同价值观念。本项目旨在提高核电员工的自主权，构建和优化一套透明、科学、高效的体验反馈体系，实践证明，在核电厂中建立起一种能有效降低人因事故发生率，提高总体安全管理水平，是保证核电厂总体安全的重要条件。另外，在企业安全文化构建中，要保证在实践中得到的信息具有一定的透明性，而透明性的提升则需要从企业文化、管理体系和领导态度三个层面来进行。

结语

通过上述研究，我们发现在复杂人机环境下，人因故障难以彻底消除，只能将其降低到最低程度，从而阻止事故的进一步发展和不发生重大影响或留下隐患。另外，经过对人为故障产生的原因的分析，核电站逐渐摸索出了应对此类事故的几条行之有效的对策。实践证明：在预防人因事件过程中，最重要的环节是完善规章制度和程序文件，最主要途径是培养工作人员良好的工作习惯，最根本的措施是推进企业安全文化。

参考文献

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