经方治疗糖尿病周围神经病变研究进展

经方治疗糖尿病周围神经病变研究进展

罗婧源1, 庄军2△通讯作者    ,韩丹2  ,潘美霖3, 

罗婧源 长春中医药大学研究生院2021级，吉林省，长春市，130117;

性别：女 学历：硕士研究生 研究方向：中医内科学-内分泌代谢方向

摘要：糖尿病周围神经病变是糖尿病后期并发症之一，随着人们生活质量的提升，饮食结构、运动习惯发生改变，其发病率日益增加。经方作为指导临床的重要宝典，从六经辨证的角度分析治疗，经多数学者验证可行有效，本文对近几年经方治疗糖尿病周围神经病变的相关文献资料进行阅读整理，为糖尿病周围神经病变的治疗提供新思路。

关键词：A  经方；六经辨证；糖尿病周围神经病变

近年来，糖尿病患者人数日益上升，糖尿病周围神经病变（DPN）作为首要并发症之一，引起了越来越多的学者们的密切关注。为减轻患者疾痛，提高生活质量，各种临床治疗手段层出不穷。经方作为传承千年、经时代重重考验而屹立不倒的重要方剂，对中医临床治疗有着十分深远的指导意义，现通过将《伤寒论》、《金匮要略》中相关论述，与各学者临床研究相结合，对经方指导治疗DPN进行梳理，为中医药治疗DPN的相关研究提供更多参考。

1.病因病机

糖尿病周围神经病变没有相对应的祖国医学病名，现代学者多将其归为“消渴病”后，继发“血痹” 、“厥逆” 、“痿证”等范畴。其所提病因多种多样，大多数医家都认可DPN是由于消渴日久，致机体气血阴阳失衡，从而寒凝、痰湿、瘀血内生，导致脉络痹阻，是一类“本虚标实”的疾病，但不同学者所持观点偏重不同，现将主流观点归结如下。

1.1久病入络 “久病入络”学说由清代著名医家叶天士提出，仝小林教授[1]结合多年理论经验，提出了“络滞、络瘀、络闭、络损”的病变过程，认为糖尿病的病因是血糖升高，从而引起络脉虚损。杨玉娟、金智生[2]认为，DPN发病之本，乃气血阴阳亏虚、络脉失养，致使瘀血痰浊阻络。采用“以通为用，通补结合”的治疗原则，荣络、化痰祛瘀，临床上有一定疗效。

1.２阳虚寒凝，瘀血阻络 周学林教授[3]临床观察到，DPN患者中阳虚寒凝证较为多见，正气亏虚、脉络痹阻贯穿整个DPN周期，临床上用温经通络饮进行温阳补血，通络止痛,疗效甚佳。赵继福教授[4]提出，消渴病日久脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，痰湿、瘀血等阻滞络脉发为DPN，但其虚损是其出现症状的根本原因，治疗上以益气温阳为主，辅以活血化瘀通络。

1.3气阴两虚，络脉痹阻 林兰教授[5]将DPN病机归为阴虚燥热日久，阴血亏虚、脉络失养，燥热煎灼津血，瘀血、痰浊内生，痹阻经脉，治宜标本兼顾，益气养阴、行血通络。许建秦[6]基于多年临床经验指出，DPN主要因脾不散精、三焦功能失常，最终导致气阴两虚、痹阻脉络，用益气养阴、活血通络的方法治疗，临床疗效稳定。

1.4肝肾亏虚，瘀血阻滞 程茂维[7]认为消渴日久，可引起肝肾亏虚，进而导致气血不畅、瘀血阻滞。同时肝主筋，若肝血不足，则会引起肢体屈伸不利、麻木等症状。应用补肝肾通络汤滋补肝肾，兼以化瘀通络，效果显著。沙雯君、雷涛[8]总结500例DPN患者证型出现频率，中末期患者多出现肝肾亏虚的症状，频率达到20.6％。

2.辨证论治

2.1从六经辨证

DPN病程长，从六经辩证思路来看，病入三阴的患者较为多见，临床相关研究也是从三阴肝脾肾治疗更为多见，而有三阳症状的患者较少，其临床表现多轻于病入三阴的患者，从三阳论治，临床学者多是考虑患者体质，探析治法，为DPN的治疗提出新思路，拓宽研究方向。

2.1.1从太阳论治，宜发汗解表

　　太阳病主要指风寒之邪气侵袭肌表的症状。林树元、柴可夫[9]总结了多本经方文献对DPN的认识，提出外感风寒湿邪为其主要病因，属表证范畴。表邪不去，四肢血气不通，则出现肢端肌肤麻木、疼痛、发凉、灼热等症，治法当以汗法为主。余海艳，金智生[10]认为，汗法对本虚兼有风、水、湿、毒、瘀、痰等邪气的疾病具有治疗作用。DPN是本虚标实的疾病，汗法不仅可以治疗表证，解决外因，还可开腠理，通利三焦水道，使精气通畅，荡邪外出于脏腑、经络、肌肤，从而达到治疗内因的作用。

2.1.2从阳明论治，需通腑泻热　

消渴中，上消治肺，中消治胃，下消治肾。阳明病提纲论述“阳明之为病，胃家实是也。”孟繁章、倪博然、张耀夫等[11]结合三阴三阳辨体质的方法，总结阳明体质之人，多食多眠，阳气亢盛，易出现热积胃肠，导致耗气伤阴，临床多因气阴两虚，经脉失于濡养，络脉瘀阻，发为DPN。谭海灯[12]亦认为DPN患者表现出肢体肿胀热痛、麻木等伴随壮热汗出，气粗烦躁，口渴，脉弦数或腹胀，大便不通，舌红苔黄腻，脉滑数的阳明病表现时，需泻热通腑降逆。

2.1.３从少阳论治，可和解少阳

少阳是人体气机升降出入的枢纽，而和法，为少阳经病的独特治法。崔文澜[13]总结和法治病思路，认为DPN治疗上多以祛风散寒，通络止痛为主，但其病因病机，多数还伴有脾肾亏虚、气血失和、少阳枢机不利。和法较为温和，不用担心攻伐太过，损伤肠胃。运用和法调整气机，使机体气血阴阳调和，祛除病邪，适应于DPN的总体治疗思路。郑美思

[14]通过挖掘DPN患者病案分析,总结其治疗思想及用药规律，得出阳经病证中少阳经证发病率最高，临床多用柴胡-黄芩-半夏和解枢机。

2.1.４从太阴论治，以调和脾土为本

《素问·痿论》曰：“论言治痿者，独取阳明何也？”王东，王玲[15]将饮食失衡归为消渴病病因之首，嗜食膏粱滋腻，脾运失司，寒湿内生，且脾主四肢，则出现DPN所表现的四肢畏寒怕冷，麻木疼痛等感觉障碍，故以“调和脾土”作为治疗基础，经临床验证，疗效佳。董阜挺，刘佳佳等[16]从太阴中风考虑，认为DPN是由于里虚而津血不足，又复感外邪所致。根据DPN不同时期的临床表现，可将其分为血痹期、风痹期、脚气期，胃虚血亏是三者的共同基础。因脾阳不足，感受外邪，病情一步步发展加重，由此可见固护脾土的重要性。

2.１.５从厥阴论治，宜寒温并用之法

陈玉鹏、汤怡婷[17]等认为，DPN病性复杂，临床特点虚实并见、寒热错杂，以阳明气结，津液耗伤，脏腑失调，风、寒、湿内生，导致经络阻滞，血脉运行不畅，肢端不通则痛；气血亏虚，无以濡养四肢，则肌肤麻木。与厥阴病的病机“阴阳气血不相顺接”相符，故可将DPN归属于厥阴病范畴，治以温阳化湿、理气生津。孙素云、杨叔禹[18]提出肝血虚是DPN的主要病机。肝血不足，阴损及阳，导致四肢不温、发凉；瘀血内积，使气血运行受阻，不通则痛，厥阴肝是DPN的主要病位。临床运用当归四逆汤加减治疗，其症状及客观指标，均有不同程度的改善。

2.１.６从少阴论治，以温通经脉为主

少阴病，肾阳虚衰，阳虚阴盛，阳气无法向外透达，则出现怕冷，四肢不温、沉重疼痛的少阴寒化证。朱章志教授[19]认为，现代人饮食失衡，过食肥甘生冷，运动不足，耗伤阳气，尤以少阴肾阳虚为主。长期阳气亏虚，无法化生气血津液，经络秽浊之物排泄失常、阻滞经络，肌肉皮肤失于濡养，从而出现关节肿胀疼痛，皮肤干燥、粗糙、晦暗，肌肤甲错等现象。吾师庄军[20]认为 DPN 的病机为阳虚血瘀寒凝，气虚无力推动血液运行，致使瘀血阻滞，病机本质为因虚致实，临床上用六经辨证施治，疗效佳。

３.常用经方研究进展

３.1黄芪桂枝五物汤

黄芪桂枝五物汤，可用于治疗气虚血瘀、营卫不和之血痹。仝小林院士[21]在临床上大量运用黄芪桂枝五物汤加减治疗DPN，获得良好疗效。周雯，方颖等[22]通过构建大鼠模型，模拟DPN症状，观察对比不同剂量的黄芪桂枝五物汤、甲钴胺对大鼠生长因子和神经传导速度的影响，证实黄芪桂枝五物汤能促进损伤神经的修复，减轻炎症损伤，且安全性优于甲钴胺。胡仙、曾豆云[23]对66 例DPN患者予以常规治疗，控制血糖后随机分组，对照组加用甲钴胺、观察组加服黄芪桂枝五物汤持续治疗8周，观察组疗效显著，总有效率高达93.94%，证实了黄芪桂枝五物汤对DPN治疗的有效性。

３.２当归四逆汤

当归四逆汤，可用于治疗血虚、寒凝筋脉所致的厥证。王丽杰、喻秀兰[24]提出对DPN从“温”论治，选择当归四逆汤作为主方，加减应用，临床疗效甚可。邢琪昌，陈佳[25]应用现代网络药理学手段，构建当归四逆汤成分-靶点-疾病网络，整合数据，对其作用靶点和机制进行分析预测，得出当归四逆汤具有整体调节治疗，多靶点、多途径的结论。刘文娟[26]将200例DPN患者随机分为2组，对照组予甲钴胺0.5mg，日3次口服；观察组在该基础上加当归四逆汤加减方1剂/天，4周后，观察组总有效率98.00%，且神经感觉和运动传导速度改善情况优于对照组。当归四逆汤可改善患者周围神经功能，行之有效。

3.3芍药甘草汤

芍药甘草汤，主治血虚身痛、脘腹气血不足之疼痛等症，现代药理学发现芍药甘草汤可以解痉止痛、抗炎、止咳平喘、抗变态反应、保肝、调节免疫等，其镇痛作用对中枢和外周神经末梢均有效[27]。都宾宾，朱章志[28]将88例患者随机分为2组，西医治疗控制血糖及各项数值平稳后，对照组静点甲钴胺一周3次，观察组在对照组上予芍药甘草汤加减150ml，日2次口服。经比较，治疗后观察组总有效率高于对照组（P＜0．05），观察组中与DPN发展密切相关的物质（Cys－C、Hcy、MDA）含量更低，神经功能改善情况更优越。芍药甘草汤治疗DPN疗效显著，优于单用西药治疗。

3.4麻黄附子细辛汤

麻黄附子细辛汤是治疗表里俱寒，解表助阳，祛邪扶正的代表方剂。许枚[29]整理分析麻黄附子细辛汤的出处、方论、海内外实验室研究及近现代临床报道和相关药理，得出麻黄附子细辛汤具有解热镇痛，抗炎，镇咳平喘，抗变态反应，解痉止痛，强心利水，增强免疫，抗氧化，抗促癌等作用。通过对黄煌教授医案的具体分析，明确患者体质，可用麻黄附子细辛汤治疗少阴寒化的DPN患者。黄晓峰[30]在均予常规西医降糖治疗控制血糖稳定的基础上，将200例DPN患者随机分为2组，治疗组加麻黄附子细辛汤加味150ml，日2次口服；对照组予维生素B片0.5mg，日3次口服。经治疗后，治疗组总有效率治疗组90．0％，且治疗组各项指标改善情况均优于对照组（P<0．05)。

3.5桂枝芍药知母汤

桂枝芍药知母汤是治疗肢体麻木、疼痛的代表方剂。其现代药理学机制主要表现在——镇痛抗炎、抗骨损伤、调节免疫等，对表现为“红、肿、热、痛、功能障碍”的肢节痹病疗效甚佳[31]。汪艳茹[32]选取DPN患者 60 例，随机分为组，对照组予弥可保0.5mg，日3次口服，治疗组在此基础上，每日2次加用桂枝芍药知母汤加减200ml口服。结果示，治疗组主要症状改善情况优于对照组，其总有效率为93.3%，且远期疗效显著。梁恒粉[33]随机抽取寒热错杂型DPN患者70例，对照组西药治疗控制血糖，配合维生素B1、依帕司他等营养神经，观察组再次基础上加桂枝芍药知母汤加减内服，治疗后，观察组总有效率、足背动脉血流、血管内径的改善情况均优于对照组。桂枝芍药知母汤不仅可改善血流参数，降低血糖，还有助于破溃收口。

4.总结 

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症,可累及全身,严重影响患者的生活质量。经方是智慧与实践的传承，从六经辨证的角度考虑对DPN患者的诊疗思路，不仅包含了对患者体质的判定，还未为后续治疗框定了正确的大方向，临床上使用黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤治疗DPN频数颇多，疗效甚可。上述梳理，从理论方面解释了为何可以六经辨证施治，还有不同研究者的临床疗效结果佐证，肯定了经方对治疗DPN疾病的价值，临证时根据实际情况灵活运用，加减变换，定能减轻患者疾痛，提升患者生活质量，以更好的发挥经方在现代临床中的应用价值和科研价值。

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基金项目：通痹颗粒（配方颗粒剂）治疗糖尿病周围神经病变（阳虚血瘀寒凝型）临床研究（编号：2021110）

2△.庄军（通讯作者） 长春市中医院，内分泌科，吉林省，长春市，130022;

   性别：男  职称：副主任医师  研究方向：内分泌代谢

2.韩丹 长春市中医院 内分泌科，吉林省，长春市，130022;

3.潘美霖 长春中医药大学健康管理学院，吉林省，长春市，130117