临沧市“三位一体”新型肺结核病防治服务模式实施效果与质量分析

临沧市“三位一体”新型肺结核病防治服务模式实施效果与质量分析

李晶  ,徐桂芹

云南省临沧市疾病预防控制中心   云南  临沧 677000            

【摘要】 目的:分析2018--2021年临沧市实施结核病"三位一体"防治模式中结核病防治工作实施效果与质量，为全市制定肺结核防治策略提供科学依据。方法：收集2018年1月1日至2021年12月31日中国疾病预防控制信息系统中辖区内肺结核患者相关信息，采用描述性流行病学方法，对临沧市实施结核病"三位一体"防治模式中结核病防治工作实施效果与质量进行分析。结果：2018年-2021年临沧市肺结核可疑者初诊就诊人数48521人，2018年初诊就诊率4.08‰，2021年初诊就诊率5.91‰；登记活动性肺结核患者6099例，登记管理率2018年86.04%，2021年88.31%；登记病原学阳性患者3002例，病原学阳性率2018年36.4 %，2021年55.57%，总体到位率2018年95.09%，2021年95.91%；病原学阳性患者耐药筛查率2018年38.95%，2021年92.59%；临沧市实施"三位一体"肺结核防治模式后在初诊患者就诊、患者发现、登记管理、病原学阳性、耐药病例发现方面较转型前提升，患者成功治疗率2018年96.58%，2021年91.70%，治疗成功率较转型前下降。结论：2018-2021年临沧市普通肺结核患者成功治疗率呈逐年下降趋势：应重视患者治疗期间的管理工作，加强耐药筛查、可疑者的推荐转诊等肺结核防控工作，针对重点县区和高危人群进一步采取措施，提高工作质量，终结结核病的流行。

【关键词】结核，肺／三位一体；防治模式；效果与质量分析：

中国是全球30个结核病高负担国家之一。结核病患者数量位居全球第三位，耐多药／利福平耐药患者数量位居全球第二位 [1]。云南省也是结核病高疫情省份,自2005年以来呈缓慢下降趋势，每年递降率约为1.89%，但是远低于全国 3.04%的递降水平 [2]。据中国疾病预防控制中心肺结核报告显示：2017年云南省肺结核发病数为27448人，发病率为57.50/10万，死亡人数为78人，发病率与2011年（58.01/10 万）相比，略有下降，但下降速度缓慢，云南省结核病疫情不容乐观 [3]。2017年2月国务院发布了《"十三五"全国结核病防治规划》，完善了新形势下的中国结核病控制策略；进一步明确了新型结核病服务体系下疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构和其他医疗卫生机构的职责。临沧市是云南省肺结核高发州市之一，2017年开始全市强势推进实施"三位一体"模式。现对临沧市“三位一体”实施前后肺结核患者管理情况进行汇总分析。

1资料和方法

1.1资料来源  资料来源于2018﹣2021年临沧市结核病防治工作进展分析、总结、中国疾病预防控制信息系统中监测报告管理模块和传染病监测模块导出数据。

1.2方法  收集2018-2021年全市结核病定点医院结核门诊诊疗数据，运用excel电子表格从肺结核传染病报告、初诊就诊、患者到位情况、登记管理、病原学检测、病原学阳性患者耐药筛查、患者治疗转归等7个方面进行统计分析。

2.结果

2.1 2018﹣2021年临沧市肺结核防治工作数据汇总，详

情见表1。

2.2三位一体实施后数据分析①初诊就诊率：三位一体实施后初诊就诊率上升明显，初诊就诊率每年均超过省级工作指标3‰的要求；②总体到位率：三位一体实施后的四年，总体到位率提升明显，总体到位率均达到省级工作指标90%-95%的要求；③登记管理率：三位一体实施后登记管理率呈明显上升趋势，2019年低于80%，其余3个年度接近省级工作指标90％的要求；④病原学阳性率：2018年未达到40%的指标要求，2019-2021年则较前明显上升，达到工作指标≥50％的要求；⑤病原学阳性患者耐药筛查率：三位一体实施后，在前期只要求开展五类人群耐药筛查，随着工作的逐年推进，针对病原学阳性患者的筛查工作任务也逐年增加，随着筛查工作的推进筛查率也逐年提高，更多的利福平耐药患者被及时发现和治疗；⑥普通肺结核患者治疗成功率：治疗成功率有一定波动，呈现逐年下降的趋势，有三个县未达到云南省三位一体新型结核病防治模式工作指标90％的要求。

3.讨论

"三位一体"新型肺结核病防治服务模式是对从事结核病工作的相关单位重新进行功能定位[4]，包括疾病预控制机构负责规划管理、定点医疗机构负责诊断治疗、基层医疗卫生机构负责推介与随访管理"的"三位一体"新型肺结核病防治服务模式（以下简称"三位一体"模式），加强医防结合，建立"管理有力、协作高效、运行规范"的运行机制，发挥医疗卫生机构优势资源作用，优化服务体系，规范肺结核病防治诊疗服务，提升防治工作质量，进一步提高肺结核病防治服务的可及性和有效性，巩固已取得的防治成效，保持肺结核病控制工作可持续发展[5-6]。这种新模式明确了相关部门的职责和功能，有效地整合了结核病的防治资源，从而能使结核病防治功能得到更大的发挥[7]。从临沧市"三位一体"实施前后数据对比来看，患者初诊就诊率、总体到位率、病原学阳性率均有明显提升，说明"三位一体"新型模式在肺结核患者发现及登记管理方面有极大的提升作用。病原学阳性患者耐药筛查率的逐年提高，耐药患者被快速发现和及时纳入治疗，与市级首先引进、八县区逐年配备 Xpert 分子生物学快速检测技术有关。据数据统计在痰涂片镜检抗酸杆菌阴性患者中，分子生物学检测阳性率2020 年16.40%，2021年24.39%左右，此项筛查率的逐年提高与每年省级任务指标要求和推广使用Xpert 分子生物快速检测技术有较大关系[8]。说明应高度重视痰标本细菌学检测（包括痰涂片、痰培养、痰分子生物学检测）查抗酸杆菌。在初诊就诊人数、登记管理患者数、病原学阳性率明显上升的前提下，治疗成功率下降值得深思，结核病人发现难、追踪难、管理难、不规范治疗一直是肺结核防治存在的主要问题。临沧市"三位一体"新型防治服务模式实施以来，在初诊就诊、患者发现、登记管理、耐药患者发现及登记治疗等有了较大提升，但定点医院与疾控机构配合、协调不够顺畅，院内转诊工作未能有效落实，直接导致基层医生开展患者追踪工作量成倍增涨、院内转诊流失患者被再次追回的难度加大；患者随访管理质量不高；治疗期间的失访或者丢失；不能坚持全疗程规范用药等是目前比较突出的问题。另外，治疗成功率与患者依从性密切相关，影响患者化疗依从性的相关因索主要包括患者年龄、文化程度、灾难性支出[7-8]、医疗费用支付方式、医患关系、药物副作用发生情况、肺结核认知情况、出行交通、并发症发生情况等。临沧市为边疆少数民族地区，这些因素还包括居住环境、嗜酒、吸毒、经济状况等[8-9]，2020年-2021年还与新冠感染疫情影响，结核门诊接诊工作受到影响，人群流动受限有关。

我们认为，随着"三位一体"新型防治服务模式的推进，需通过加强患者治疗过程中的督导随访质量、追踪工作、健康宣教、医保报销政策等方面来提高患者依从性[10]，从临沧

市目前情况来看，由于多因素作用，乡村医生承担的肺结核患者督导随访及追踪管理工作与其日常繁重工作量、业务素质相比较，存在明显差距，出现捉襟见肘情况。针对肺结核管理难的问题，国内有学者呼吁立法管理，认为立法是为了明确各级政府在消除结核病工作中的主导地位与责任，将结核病防治工作作为重要的民生建设内容，列人国民经济和社会发展规划，纳人政府目标管理考核内容，加强政府防治战略的设计、实施和监测工作的管理和问责，提供充足的资源保障和大胆使用新技术，强化研究和创新，提高基本医疗服务质量和能力[11-12]。实践证明，临沧市推行"三位一体"新型肺结核防治服务模式的实施，提高了结核病防治工作的整体水平，如果能通过进一步完善结核病防治服务体系建设，采取因地制宜，继续加强归口管理与追踪，加强对肺结核患者治疗期间的督导随访质量、健康宣教、追踪管理工作保障患者全程规范用药，将有效控制传染源，减少传播，极大的促进肺结核防治工作。

参考文献

[1]WHO.Global tuberculosis report 2018[R].Geneva: World Health Organization .

[2]赵誉洁. 云南三县区肺结核患者直接经济负担现状及影响因素研究[D].昆明医科大学,2019.

[3] 邱 玉 冰 , 许 琳 , 李 玲 . 云 南 省 2002-2011 年 肺 结 核 流 行 特 征 分 析 [J]. 现 代 预 防 医 学,2014,41(06):975-977.

[4]童叶青，等.湖北省结核病“三位一体”管理模式探讨与对策研究.中国社会医学杂志，2012;20（5）.

[5]刘小秋;;我国结核病防治服务体系实施思路[A];2016结核病防治服务体系建设研讨会资料汇编[C];2016年.

[6]朱承锦，郭小云，张锦连“三位一体”服务模式在结核病预防控制中的应用研究《河南预防医学杂志》年/卷/期：2018,029(008).

[7]陈燕，玉坎恩，王飞，勐海县“三位一体”肺结核防治模式实施效果分析，国际感染病学（电子版）2019月 第8卷 第2期

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[8]陈丽金，周颖，钟云，等。广东省耐多药结核病患者疾病经济负担研究。中国卫生经济，2021,40(3):72-75.

[9] 茹浩浩,许琳,陈连勇,杨慧娟,杨星,闫双群,陈涛.云南省涂阳肺结核病例耐药监测分析 [J].中国公共卫生,2018,34(10):1383-1386.

[10］罗黔涛谢象罗正文聂晶等，龙里县肺结核“三位一体管理模式”的运行现状及思考  ，健康必读，2019；3期 .

[11］郭光令,刘纯钢."三位一体"防治模式在潜江市结核病患者管理中的实施效果分析[J].公共卫生与预防医学.2019,(3).

[12]郝伟，郭光令，刘纯钢"三位一体"防治模式在潜江市结核病患者管理中的实施效果分析.