血液病性肺部真菌感染治疗前后肺部变化的CT动态分析

血液病性肺部真菌感染治疗前后肺部变化的CT动态分析

代娟

荆门市中心医院  湖北省荆门市 448000

摘要：恶性血液病，造血干细胞移植术后患者及应用免疫抑制剂患者，往往易发生侵袭性肺部真菌感染，肺部侵袭性真菌感染患者在早期通常无显著临床表现，易导致病情的耽误，加重治疗困难，甚至造成死亡，早期诊断和治疗特别重要，胸部CT是诊断肺部侵袭性真菌感染的重要方法。本文对40例血液病性肺部真菌感染的患者应用卡泊芬净治疗，并动态分析治疗前后患者的肺部CT影像变化，为血液病性肺部真菌感染治疗提供治疗依据。

关键词：血液病性；肺部真菌感染；前后肺部变化；CT动态

1资料与方法

1.1病例资料

2018年8月至2019年12月期间医院血液内科收治的40例血液病并发肺部侵袭性真菌感染患者的临床资料。其中男27例，女13例，年龄23～80岁，其中19例为急慢性白血病，6例为骨髓增生异常综合征，3例为淋巴瘤，2例为多发骨髓瘤，3例为溶血性贫血，2例为血小板减少症，3例为再生障碍性贫血，1例为营养性贫血，1例为骨髓纤维化。依据《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五次修订版)》，根据患者既往有无高危宿主因素、有无特征性临床症状如发热咳嗽、肺部影像学检查结果、微生物学检测结果以及GM/G试验，对患者的肺部侵袭性真菌感染的诊断结果分为确诊、临床诊断以及拟诊、未确定等。

1.2CT检查方法

应用GE128层螺旋CT及飞利浦64排螺旋CT对患者进行胸部CT扫描，扫描条件：120kV，扫描范围为从肺尖到肺底，常规成像为层厚、层厚间距均为5mm。

1.3治疗方法

40例血液病患者均住院接受常规的相关治疗，患者出现发热或者咳嗽等相关症状，行肺部CT检查，肺部CT提示真菌感染或者GM/G试验阳性，立刻启动卡泊芬净抗真菌诊断驱动治疗；对于确诊、临床诊断的患者，行卡泊芬净的抗真菌目标治疗。用法用量：第一天单次70mg负荷剂量，随后每天单次50mg。疗程取决于病人的临床反应。同时密切监测患者的肝、肾功能及其它生化指标。针对发热伴粒细胞缺乏患者行经验治疗。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.140例血液病患者肺部真菌CT影像学特点

40例患者，24例表现为单发或多发结节状阴影，13例表现为结节实变影，3例表现为絮状、磨玻璃样阴影，其中3例合并空洞，18例患者结节影出现“晕轮征”。

2.2卡泊芬净治疗血液病性肺部真菌感疗效分析

40例血液病性肺部真菌感染患者，经过相应治疗后，26例治疗有效，其中16例为完全缓解，10例为部分缓解，治疗的总有效率为52.5%。14例疗效不佳，13例联合应用伏立康唑或联合两性霉素B后控制，1例为死亡。

2.3血液病性肺部真菌感染治疗前后肺部CT影像学动态变化

卡泊芬净治疗后，16例完全缓解的患者复查肺部病灶消失，7例部分达到PR的患者在治疗过程中出现结节影，6例结节实变影患者出现空洞。7例治疗效果不佳的患者出现肺部病灶增加，多表现为多发结节影，较前增多增大，需要联合应用伏立康唑或两性霉素B后肺部控制病灶。

3讨论

肺部侵袭性真菌感染是血液病患者常见的并发症，早期患者临床症状不明显，真菌相关检查手段的不足及培养结果阳性率较低，使血液病性真菌感染诊治较为困难，常常是血液病患者死亡的主要原因。因此，早期明确诊断血液病性肺部真菌感染并及时有效的抗真菌治疗具有重要的意义。CT是诊断血液病性肺部真菌感染的最主要的方法，通过肺部影像学特征性变化，以便及时早期抗真菌治疗。因此，本研究通过动态分析血液病性肺部真菌感染的CT影像学特点，并比较卡泊芬净治疗前后的影像学的变化，为临床治疗血液病性肺部真菌感染提供影像学依据。

“晕征”是早期肺部真菌感染典型的CT特征性表现，典型的“晕征”表现为肺部结节周围的磨玻璃样、云絮状阴影,密度略往往低于肿块的密度却高于肺实质密度。实变影同样也是早期肺部侵袭性真菌感染的特征性的征像。患者肺部出现早期肺部典型征象予以及时治疗肺部真菌感染具有重要意义。本研究40例血液病性肺部真菌感染患者，出现结节实变影的患者有13例，结节周围出现“晕征”的有18例，提示对于血液病患者早期行肺部CT检查对于提高肺部真菌感染诊断比率具有重要意义。

卡泊芬净是棘白菌素类的一种常见的抗真菌药物，目前已经被多个指南推荐用于经验性抗真菌的一线治疗。本研究结果显示，卡泊芬净治疗血液病性肺部真菌感染的总有效率为52.5%，效果值得肯定。通过对血液病性肺部真菌感染的CT影像学动态分析提示，16例完全缓解的患者在治疗过程中出现空洞，继续治疗后复查肺部病灶消失，7例部分达到部分缓解的患者在治疗过程中出现新发结节影，其中部分结节实变影患者出现空洞。7例治疗效果不佳的患者出现肺部病灶增加，表现为多发结节影，较前增多增大，需要联合应用伏立康唑或两性霉素B肺部结节影才予以控制。因此，动态分析血液病性肺部真菌感染肺部CT影像学变化对于早期、及时抗真菌治疗以及评估疗效具有重要的意义。

大量研究表明，结节性变化与许多传染病和肿瘤疾病相似。因此，疾病的鉴别诊断在诊断过程中尤为重要，需要综合评估和分析。（1）肺结核：主要发生部位为肺上叶和肺背叶，可有效识别抗酸杆菌；（2）细菌性肺炎：最常见的部位是肺叶的中心和周围，抗生素治疗是有效的。伴有真菌感染的恶性血液病很少累及肺间质；（3）浸润肺部的淋巴瘤：结节内常有支气管共谋，双肺单个或多个结节，弥漫性间质增生，肺间质大面积实变，可通过活检鉴别；（4）巨细胞病毒肺炎的 CT征象比较复杂，有两侧、非对称、水泡、多个结节、实变等。但是，霉菌感染所引起的磨玻璃样改变多位于结节中央，这种现象被称作“晕征”，并可在实验室诊断上加以鉴别；(5)弥漫性肺泡内出血：支气管肺泡灌洗液中可见含有含铁蛋白的巨噬细胞，可见双肺呈较大范围的磨砂状改变。

结论

总结来说，在血液病合并肺部霉菌感染的患者，在早期进行 CT检查时，会有一定的特征性表现。多层螺旋 CT可以对病灶的有无、范围大小、形态特点等进行比较详尽的观察，对疾病有比较直观的了解，可以为临床提供科学、准确的指导。但是，因为它的表现与很多肺内疾病的 CT表现存在交叉和重叠，所以在临床上，还必须要与患者的资料以及其他的检查相结合，一起进行分析和诊断。

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