主动脉内球囊反搏不同应用时机的研究进展

主动脉内球囊反搏不同应用时机的研究进展

林东辉

（新疆医科大学第一附属医院 乌鲁木齐 830000）

［摘要］主动脉球囊反搏是治疗缺 血性心脏病的机械循环辅助方法，在严重冠心病围手术期可发挥良好辅助作用，放置时机的选择尚无统一标准，如何能缩短血运重建时间，降低死亡率及保护左心室收缩功是临床中重点关注的内容，因此本文主要对主动脉内球囊反搏不同应用时机的研究进行综述，皆在为临床主动脉内球囊反搏不同应用时机提供参考意见。

［关键词］ 冠状动脉旁路移植术; 主动脉内球囊反搏; 血流动力学

主动脉内球囊反搏( IABP)以下简称IABP可以有效减轻心脏后负荷，增加冠状动脉血流，改善心脏手术围术期心功能，是近年来广泛用于心脏外科尤其是冠状动脉外科的一种机械辅助循环装置。冠状动脉旁路移植术( coronary artery bypass grafting，CABG)是治疗严重冠心病重要的方法，可有效恢复心肌血液供应，改善患者心肌缺血缺氧状态，减轻心绞痛等一系列症状［1-2］。常规体外循环冠状动脉搭桥术( ONCAB) 相比OPCAB避免了体外循环心肺转流( CPB) 的不良反应，可以减少术后心肌酶的释放，减轻心脏损伤，降低围术期炎性反应，减少出血和血制品的使用，缩短呼吸机使用时间和 ICU 治疗时间，降低CPB高危患者的手术风险，降低并发症发生率和病死率。具体内容如下。

1.主动脉内球囊反搏概述

1 IABP概括

主动脉内球囊反搏的组成和安装

IABP主要由反搏球囊、导管和体外的控制装置组成。反搏球囊与导管连接,然后接入体外控制装置,根据心动周期进行周期性的充气和放气。球囊放置于降主动脉内，其远端距离左锁骨下动脉约1cm。最初IABP的安装需要切开股动脉进行,技术的不成熟和安装的复杂性使得它在临床上的应用受限。1980年，Breman改良了球囊的结构,也改进了 IABP的安装技术,率先采用了Seldinger术经皮穿刺股动脉。目前,置入IABP 最常使用的技术是Seldinger经皮穿刺股动脉术,这极大减少了股动脉切开所带来的诸多并发症。此外腋动脉、肱动脉甚至锁骨下动脉也都可以作为IABP安装的入路。关闭后球囊迅速充气,舒张压和平均动脉压随之升高,冠状动脉灌注得到改善;在主动脉瓣打开前球囊快速放气，从而引发的真空效应降低了左心室后负荷。这种工作原理能够使左心室收缩末期容积和压力下降，心输出量增加。

IABP 管理方法：依据心率(HR)设定反搏频率，当 HR120 次 min，反搏频率设定为 1：2，以期达到良好充盈。IABP 过程中持续有创血压监测。所有患者均给予多巴胺、多巴酚丁胺等药物。当患者血流动力学稳定、血管活性药物剂量适中，肾上腺素<5μg.kg-1.min-1时，逐渐降低反搏频率，反搏频率与HR比达1：2后，血流动力学稳定 24 h 后，再次降低反搏与HR 比为1：3，观察15～30 min，血流动力学无明显变化者可以停止反搏，拔除球囊反搏导管。IABP 辅助过程中观察指标：IABP 植人中及植入后要严格观察心律、心率、血压及呼吸，并严密注意有无出血倾向及插导管侧远端肢体有无疼痛，皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。观察院内死亡率、IABP使用时间、重症监护室(ICU)滞留时间、呼吸机使用时间和正性肌力药物使用时间。

2.主动脉内球囊反搏的应用

主动脉内球囊反搏是我国应用最为快速便捷的经皮机械循环辅助装置,它对血流动力学的稳定作用得到了广泛的认可。对于 AMI合并CS患者,有研究显示IABP可以明显降低此类患者的死亡率91。一项研究 ST段抬高型心肌梗死合并 CS患者的荟萃分析显示,在接受溶栓治疗的患者中使用IABP的效果更为显著,其30d死亡率降低了18%，IABP-SHOCKⅡ研究是一项大型随机对照研究,它对使用IABP治疗的AMI合并CS患者与传统治疗相比，结果显示IABP对患者30d、6个月及6年的死亡率无改善但是IABP-SHOCKⅡ研究仍有一定的局限性:该研究入组的患者严重程度变异性较大，并未对不同程度CS患者间的差异进行对比。IABP的使用时机较晚,大多数患者在PCI术后以及出现严重组织灌注不足时使用。

3.主动脉内球囊反搏的应用时机

主动脉内球囊反搏术(Intra-aortic balloon pump, IABP)是一种改善左心 室功能的重要辅助方式，在救治急性心肌梗死并发心源性休克和心脏外科手术后 顽固性低心排出量综合征状况方面，已取得了明显的临床效果。但临床上IABP 的使用时机仍有较大分歧，既往通常在术中或术后患者出现低心排、恶性心律失常、急性心梗，应用大剂量血管活性药物无效时才紧急使用 IABP，冠状动脉搭桥术(CABG)围手术期死亡率高达35％～50％。

IABP 可增加冠状动脉灌注、降低左心室后负荷、改善心肌供氧、增加心排血量、纠正低血压，早期应用 IABP 可使休克患者外周循环衰竭和血流动 力学紊乱明显得到改善。2004 年美国心脏协会 ( American Heart Association，AHA) /美国心脏病学 会( American College of Cardiology，ACC) 推荐 AMI 并休克为 IABP 治疗的Ⅰ类适应证，还有研究发现预防性IABP 能降低高危冠心病患者冠状动脉搭桥 术的风险。SHOCK 试验证实 IABP 可降低AMI并休克 20% 住院病死率，但对于IABP的使用时机尚无定论，多数推荐在确诊心源性休克后，经多巴胺等血管活性药物使用 30 min 以上收缩压仍然低于90 mmHg 再使用 IABP。然而在临床工作中从执行医嘱到用药及观察，经常需要1个多小时，将严重延误血运重建的实施。并且对于泵衰竭而言，升压药物往往无效，甚至诱发致命性心律失常。因此 本研究改变当药物无效时再使用 IABP 的传统做法，而是在使用升压药物的同时就使用IABP( 即刻 IABP)。结果显示: 必要IABP 组平均门-球囊时间为 96．7 min，超过指南推荐的 60 ± 30 min，分析原因为患者病情危重，呼吸困难，应用升压等药物原因 延迟了血运重建时间; 即刻 IABP 组门-球囊时间远 低于必要IABP组( 平均 78．3 min) ，表明即刻IABP 能减少等待血运重建的时间有助于尽快实施急诊 PCI，挽救更多的濒死心肌。

4. 小结

综上可知，与术中、术后放置IABP相比，术前放置IABP 能明显降低CABG患者体外循环率，且能缩短IABP使用时间，改善冠状动脉血流动力学，降低术后NLＲ、BNP水平，促进患者术后康复，临床应用价值更高。

参考文献

[1]王天宝.主动脉内球囊反搏应用时机对重症心脏疾病术后患者血流动力学与血清学指标的影响[J].中国现代医药杂志,2022,24(04):27-32.

[2]蔡庆慧,郭长英,陈红卫,陈英.主动脉内球囊反搏不同应用时机的疗效研究[J].心肺血管病杂志,2021,40(06):592-596.

[3]王坡,王丕杉,金琪琳,师闯,房磊,曹向戎.主动脉内球囊反搏在高危冠状动脉旁路移植患者应用时机的探讨[J].心肺血管病杂志,2019,38(08):851-854.