原发性肝癌DSA影像表现的分析

原发性肝癌DSA影像表现的分析

姚峰

内蒙古自治区人民医院 010010

摘要：目的：探讨 DSA介入治疗在原发性肝癌手术中的临床特征。方法对50例原发性肝癌患者进行辅助肝动脉灌注、栓塞，并结合 CT、甲胎蛋白等检查结果，对不同类型的 DSA造影特点进行分析。结果： DSA的早期症状有4种：27例患者在手术后恢复正常。肝动脉和门脉在局部切除后发生了变化，肝脏的残余动脉形态较为规整，末梢血管数量增加，在切缘处出现条片或环状染色。血管并发症：10个。并有肝动脉-门静脉瘘，可见门静脉分支或主干的早期显影。肝内肿瘤的复发/转移：10例.切缘肝动脉末端再发多见杂乱无章，有团块或串珠样的肿瘤染色；肝内的复发/转移以单一或多个结节或团块的形式出现。经碘油乳剂栓塞后，血管紊乱消失，碘油沉淀明显。疑似复发/转移：3名患者。结果显示，肝动脉末梢增加的杂乱无章，碘油未见显著沉淀。DSA对肿瘤的诊断正确率为96.8%.结论：原发性肝癌手术后早期 DSA表现多样，能更好的区分术后的正常改变、血管并发症和复发、转移，从而为介入治疗提供依据。

关键词：原发性；肝癌；DSA影像；分析

引言：原发性肝癌的发病率很高，死亡率也很高，肿瘤切除是目前最好的治疗方法，但是50%以上的肿瘤在5年内复发，会严重影响手术效果和病人的生存率。所以，对于肿瘤的残余或复发，应及早进行早期的诊断与治疗。虽然常规的 CT、 MRI等影像学手段对原发性肝癌患者进行了随访，但因早期手术区域结构复杂、形态复杂，对术后的正常反应及异常变化无统一的影像学诊断标准。许多学者将肝动脉造影 DSA及化学栓塞作为一种重要的辅助治疗方法，以发现肿瘤的早期复发灶，并进行局部治疗。探讨不同类型的肝细胞癌术后早期的影像学特征，为临床提供科学依据。

一、原发性肝癌DSA影像表现的分析策略

（一）分析资料

收集2021年至2022年住院、肝胆外科、肿瘤科、肝胆外科确诊的原发性肝癌合并肝、肾功能不全的病人，均为22~65岁。手术前临床表现：39例有慢性乙型肝炎，2例为丙肝，32例为不同程度的肝硬化。其中38例患者中， AFP均为 AFP，其中28例为大于400 ug/L。肝脏的Child-pugh评分：41个 A,4个 B。CT或 MRI显示，28例为巨大块，6例为肝叶状，17例为结节型；2级以上门脉分支肿瘤栓塞8例。术后42例经病理检查，其中2例为混合型，1例为胆管细胞型，23例为镜下癌栓。

（二）DSA诊疗及影像判断方法

手术后6~8周，病人接受 DSA治疗，并签订了相应的介入治疗和治疗方案。对一些患者，在手术后2~4个星期内进行介入治疗。应用 Philips V 5000或 SiemensArtis Z Ceilingp血管造影仪进行常规的腹主动脉造影，并将其延迟到门脉期。在肝动脉中发现有肠系膜上动脉的情况下，应进行肠系膜上动脉造影术。两名资深介入医生在做完血管造影后，达成共识，将术后 DSA图像分成四种类型：术后正常、血管并发症、肝内复发、肝内复发、肝内复发、转移。对术后恢复正常的患者，只给予局部化学治疗或少量碘油乳液灌注；对于术后并发症，比如小动脉瘤、动静脉瘘，尽可能选择超选的微粒栓塞+化学治疗；对肝内复发或有转移的患者进行化学治疗+碘油乳剂栓塞，直至病灶血管完全消失；怀疑有复发或转移的病人，首先进行化学治疗，再用3-5 ml碘油乳剂进行辅助检查。如果有明显的碘油沉淀，可能是有复发的可能，如果没有，4-6周后再做 CT检查。第一次 DSA检查为阴性的病人，每3个月进行一次随访，对疑似或有明确复发的病人进行复查。1.3—随访6个月，随访6个月， DSA对肝移植患者复发、转移的诊断和治疗的准确性。

（三）结果

正常变化：27个。肝有肝节段或肝叶切除的征象，术侧肝动脉和门静脉分支的缺损；肝动脉的残余分支可以有规律的、弯曲的、与切缘或大面积的肝动脉末端相接近的，在中、后期和实质期，有条片或弓形的着色带，且持续时间较长；手术后2~8周，切缘染色区变厚，肝组织变大，染色面积逐渐缩小直至完全消失，6个月内可见少量条状染色区。肝动脉门静脉瘘（PS)，有肝动脉期的门静脉分支提前显影。按瘘口区和分流情况可划分为外周性低流量和中央中高流量。到了中后期，肝脏切缘动脉仍然有薄片样染色。3名疑似肝内复发或转移。肝脏切缘动脉末梢呈杂乱无章的簇状，有一种类似于团的染色或肝脏中的可疑结节。肝内复发和转移10例。临床上可分为切缘复发和肝脏残肝转移两种类型。切缘再发以切缘动脉末梢血管紊乱，可见节状或成团染色；残肝内有一种或多种大小不一的小结节。所有病人都得到6个月的追踪，并进行2-3次 DSA治疗。DSA对肝内复发和转移的诊断准确率为92.8%.结果发现：1例患者在手术后3个月内有1例患者发生了肿瘤血管、结节病，3个月后4例发生了肝内转移。APS 5例，其中3例消失，2例缓解，1例有广泛的肝脏转移。3例疑似复发的病例中，1例 CT中有明显的碘油沉淀，诊断为复发和转移。本组病例经介入治疗后，有8位患者病情好转，2位患者病情稳定。

二、讨论

肝癌的外科手术方法有：局部切除、大肝癌肝段或联合肝段切除、巨大肝癌半肝或联合肝段切除。目前，大部分学者认为，术后应及早进行肝动脉造影和化学栓塞（TACE)，以便及早发现和处理残余微小病变或复发转移，通常在4~8周，最早2~6周。原发性肝癌术后早期，因感染、残肝充血、脓肿、胆汁外溢、包膜下积液等原因，导致术区的结构紊乱，这对术后的正常改变、血管并发症、早期复发、转移有一定的难度。CT及超声检查能初步了解肝切除后上腹部及相邻胸腔的变化，而对微小的复发转移则需要 CT、 MRI或 DSA检查。DSA在早期复发、转移的检测中具有较高的灵敏度和准确率。然而，关于 HCC术后早期和超早期 DSA的其它影像学特征的研究还很少见。这些患者都是临床上被诊断为有术后复发和转移的危险，或者是手术中怀疑肿瘤没有完全清除。在病情稳定后，再进行 DSA和介入治疗，建议在手术后2周内进行。本文根据相关文献，将肝内肿瘤术后的影像学特征归纳为4种：术后正常、血管并发症、可疑肝内复发、肝内复发、肝内转移。肝动脉和门静脉的局部切除是肝动脉和门静脉的典型变化，肝动脉的主干分支很细，门脉也很畅通。DSA发现，在超早期（周）切缘肝组织，由于充血性改变，导致切缘外残区的肝动脉末梢血管数量增加，但走行更有规律，到了中后期，可见到条片或环状染色，且持续时间较长，与 CT增强 CT及门脉期的强化范围相吻合。随著时间的延长，切缘肝组织增生，肝动脉末梢血管数量减少，呈规律性，染色面积逐渐缩小，直至完全消失。

结论： DSA在原发性肝癌手术后的早期影像学表现非常丰富，能准确地判断肿瘤的病理变化和早期复发、转移，并能清楚地显示出其它影像学检查不到的血管并发症，从而进行适当的介入治疗。

参考文献：

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