血透患者血流量有哪些影响因素,如何护理?

血透患者血流量有哪些影响因素,如何护理?

曾琴

眉山市彭山区人民医院  620860

血流量是血液透析质量的关键，本文主要以血透患者血流量相关影响因素等方面进行简单阐述。

一、血液透析正常血流量是多少？

透析流量适中时对患者较好，通常应处于200-250ml/min的范围，此时患者血流动力学改变不会过于明显，同时脱水和脱毒的效率较高。但部分情况下需根据患者情况选择透析流量，主要情况如下：

1.低流量

刚开始透析时，即诱导透析，通常选择低流量，此时毒素和水的排出较慢，对人体内环境的影响较小。另外，对于体型较小的患者，通常也会选择低流量透析。且如果滤器孔径较小，这时选择低流量透析较高流量更好；

2.高流量

如果患者体型较胖，通常选择高流量透析。如果患者体内毒素蓄积较多时，也通常选择高流量透析，流量达280ml/min以上时，对于毒素清除有一定作用。另外，如果滤器的孔径较大，通常选择高流量透析。

3.儿童透析

儿童透析区别于成人非常重要的一点，是血流量、血流速度，相比成人有比较明显的改变。通常在成人当中不少于250ml/min血流量，不过在儿童当中，根据体重进行计算确定血流量，通常按3-5ml/（min·kg）的血流量进行血液透析治疗。儿童透析液的流速也要进行相应的调整，透析液的流速通常是血流量的两倍左右，透析患儿的透析液流量要根据血流量进行调整。随之而来的就是需要用的透析器、血透管路方面也区别于成人，要进行小容量的采用。

虽然血液透析血流量正常区间是200-250ml/分，但因为血液透析过程中，要将血液引出来，如果患者有冠心病，心脏泵功能很差，在透析过程中血流量太大，患者心脏不能耐受。另外，如果病人现在有一些出血并发症，比如急性脑出血、严重消化道出血等，如果透析中血流量过大，患者也不能耐受。而且在高通血液透析或者血液滤过时，血流量有可能还会更大一些，要调到300ml/分左右。所以，透析血流量调节，要结合患者自身情况、患者基础疾病能不能耐受、患者年龄等各方面综合调整。一般情况下，血透患者如果透析血流量高一些，清除毒素水分效果也可能会更好。但究竟透析血流量为多少，要结合患者一般情况以及可能带来的合并症最终确定。

二、血液透析血流量不足的原因

血液透析血流量不足，透析不充分，毒素排不出去，其次可能会出现一些其它并发症，比如高钾、磷高、电解质紊乱。血液透析血流量不足的原因，具体如下：

1.血栓形成

如果病人大静脉管出现血栓，会导致血流量减少，血流不畅；

  2.透析导管贴壁

透析导管贴壁时病人会出现血流不畅，从而导致血流量不足；

  3.纤维鞘的形成

如果病人导管管尖有纤维鞘形成，纤维鞘可能会堵塞透析导管，导致病人出现透析血流量不足；

4.内瘘狭窄

内漏狭窄也会导致病人的血流量不足。

三、护理

1.血管通路

血液透析的血管通路主要是用于血液透析的血管或者是动静脉内瘘、深静脉置管等，主要是透析的通路，用于连接透析装置的。常有三种血管通路的形式：1.自体动静脉内瘘：将手臂上的动脉和静脉用手术的方式接起来；2.人工血管：若患者的血管条件较差，医生可将硅胶材质的人工血管植入患者的手臂内，以便于穿刺；3.深静脉置管：较常用于一些临时或紧急的透析。将一条血透的导管放入患者的大静脉内，较常见的部位是颈部的深静脉及腹股沟的深静脉。其中，临时管或长期管的导管均不是首选。若条件允许，尽量使用动静脉内瘘。血液透析的血管通路一般是选择比较大的静脉，比如：肘静脉、腋静脉、股静脉等，必要时需要进行动静脉造瘘等处理，一般适用于长期透析的病人，避免每次穿刺给病人带来巨大的痛苦，而且还可以有利于快速透析。但是需要加强血管的保护，避免血管受损，以防出现血液播散，从而导致败血症、感染性休克等情况出现，不利于健康。血管通路的选择通常在CKD4期，即肾小球滤过率在30ml/min时需对患者和家属进行血液透析、腹膜透析或肾移植替代治疗的教育。若患者选择血液透析治疗，建议此时进行血管评估。若可进行自体动静脉内瘘手术，建议患者尽快进行手术。因从进行内瘘手术到内瘘可使用，至少需6-8周时间，因此医师通常在CKD4期时对患者和家属进行血管通路的教育和准备。

2.血管堵塞

血液透析的血管通路堵塞需要评估堵塞时间。通常血液透析患者内瘘堵塞后可在B超引导下进行血管腔内溶栓，或进一步采用介入治疗，还可以在介入治疗下进一步溶栓，或可做血管腔内的扩张治疗，这样能够在最短的时间内将闭塞的血管有效地开通，以挽救患者的生命线。如果患者血管通路堵塞的时间已经比较长，无法再通，此时就需要重新选取外周血管的部位，重新造瘘。新鲜的几个小时内形成的血栓，可以试着先溶栓，或者是外科手术来取栓，使得血管再通。但是再通以后的血管重新再发生血栓的几率是非常高的，所以对于再通以后的血管瘘，要密切的监测，及时发现血管再堵塞。对于部分患者由于全身血管条件较差，此时反复不成功，还可以考虑

采用深静脉，如锁骨下静脉的置管，来作为血液透析的通路。

3.内瘘

血液透析患者都需要有通路，动静脉内瘘就是长期的血液透析通路，也是目前最安全、最经济、持续时间最长的血管通路。使静脉内流动的是动脉血，通过动脉血的压力使静脉不断扩张，待成熟后，在动静脉内瘘上进行穿刺，可有足够的血流，达到血液透析的目的。

患者也应该注意每天监测动静脉瘘情况，自己听声音以及摸有没有震颤。如果声音减弱，或者觉得听声音或震颤没有以前响亮，应该主动到医院就诊，检查是否有狭窄或者血栓，否则一旦损伤可能危及患者生命。每次透析结束后，压迫内瘘时，应该注意压力力度适中，不能出血，也不能压迫闭塞内瘘，摸不到震颤。所以在压迫内瘘情况下，要摸震颤是否仍然存在，压迫15-20分钟松开5-10分钟，注意观察有无出血，注意不能压时间过久或者压力太大，把瘘压闭。否则生命线无法维持住，一定要保护好内瘘。

4.穿刺

透析患者通常要进行两针穿刺，一针是穿刺在动静脉内瘘的动脉端，一针要穿刺在动静脉内瘘的静脉端。动静脉内瘘首次进行动静脉内瘘，通常穿刺部位在吻合口4-5cm以上，穿刺成功后，在随后用内瘘情况下可以再选择吻合口3cm以上。在穿刺之前，首先要观察动静脉内瘘是不是通畅，有没有震颤，有没有出血和感染。穿刺的时候动脉端要对着动静脉内瘘的漏口进行穿刺，静脉端的穿刺是指向向心端进行穿刺。穿刺的这两针最好不要离得太近，防止发生血液的再循环，影响透析的充分性。

5.血压

在透析的过程当中，要及时的测量血压，大约半小时或者一小时测量血压一次，根据不同程度的血压水平，给予透析液数量的增加或者减少。