开放性重度脑挫裂伤抢救成功1例

开放性重度脑挫裂伤抢救成功1例

杨帆

皖南医学院弋矶山医院 安徽芜湖241000

开放性重度脑挫裂伤在临床会出现障碍问题，脑挫裂伤会对神志打击较大，严重的挫裂伤会导致急性期神志障碍，或者急速发展进行性意识障碍，后果较严重。此外患者还会出现语言障碍、感觉障碍、偏瘫等症状，若影响脑干的呼吸循环中枢，造成中枢性呼吸循环功能障碍，则临床表现较明显。另外，患者还会出现剧烈头疼，脑脊液内会出现红细胞，即具有脑出血的可能性。脑挫裂伤的表现并不完全相同，但是较危重，属于外伤性中枢损害，需要及时给予治疗，及时进行护理，以防止合并症，帮助大脑迅速恢复功能。

一、病史摘要

严华新，男，60岁。病例特点：（1）主诉：（代诉）车祸致伤头部及全身多处4小时余；（2）因（系）：患者4小时余前车祸致伤头部及全身多处，伤后未昏迷，感头痛头昏，伴呕吐，左侧外耳道可见鲜血流出，前额擦伤，遂至我院急诊就诊，查头颈胸腹部CT示：左侧颞骨骨折，累及乳突；双侧颞叶脑挫裂伤；左侧颞部硬膜外血肿，右侧额顶颞部硬膜下血肿；颈椎CT平扫未见明显外伤性改变，请结合临床；右侧肩胛骨骨折，右侧锁骨骨折术后改变；双侧多发肋骨走行不自然，考虑陈旧性骨折可能，请结合临床；右肺上叶小增殖灶；胆囊结石。我科拟以“开放性颅脑损伤中型”收住入院。病程中，患者神志模糊，精神差，呼唤睁眼，未进食，呕吐1次，为胃内容物，大小便自解。（3）入院查体：神志模糊，全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软无抵抗，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋缘下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。（4）专科检查：神志模糊，精神差，呼唤睁眼，可简单对答，前额擦伤，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反应灵敏，左耳道可见鲜血流出，颈软，四肢可自主活动，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。（5）辅助检查：2022.10.31我院头颈胸腹部CT示：左侧颞骨骨折，累及乳突；双侧颞叶脑挫裂伤；左侧颞部硬膜外血肿，右侧额顶颞部硬膜下血肿；颈椎CT平扫未见明显外伤性改变，请结合临床；右侧肩胛骨骨折，右侧锁骨骨折术后改变；双侧多发肋骨走行不自然，考虑陈旧性骨折可能，请结合临床；右肺上叶小增殖灶；胆囊结石。

现将开放性重度脑挫裂伤抢救内容报道如下：

二、治疗评估

（1）脑挫裂伤：患者多头痛明显，CT可见损伤部位有片状高密度影。

（2）患者一般病情较重，昏迷时间可以长达数日到数月，查体可见神经系统病理症表现。

三、治疗问题

（1）患者治疗后体征短时间变化不明显。

（2）患者治疗后症状减轻不明显。

四、治疗目标

（1）经治疗，使患者光反应灵敏，颈软，四肢可自主活动，四肢肌张力正常，双侧巴氏征呈阴性。

（2）尽量减少脑组织病理性变化，预防继发性脑损害与诸多并发症的发生。

五、治疗措施

仔细观察，术前做好相关准备，为其静脉滴注氨茶碱0.1g添加20%甘露醇250ml，1/6h，呋塞米20mg，1/6h；浓缩血清白蛋白10g，1/d；氨甲苯酸0.3g使用生理盐水20ml稀释后缓缓静脉注射，1/12h，肌注维生素K4mg，1/8h；保持水电解质平衡，开展营养支持疗法，做好心电图监测。

六、治疗评价

本研究选择保守治疗的原因是：既往采用手术治疗容易留下较大创伤，术中脑膨胀会过于严重，同时还需行部分额叶切除术，骨窗缘范围中皮质会由于压迫引起缺血坏死。脑膨胀出会导致脑变形、移位，引起神经功能缺损。早期导致迟发性血肿、局部脑水肿剧烈。后期伴有积液、萎缩等并发症，经时间观察发现部分原因无法开展手术反而能够取得优良效果，能够有选择开展保守治疗。

经对本例患者的抢救，这表示抢救开放性重度颅脑损伤需注意：①合理把握时机，为早期出现脑疝征象的患者赢取时间，及时做好检查，结合病情采取科学的治疗方法；②全面清创，使用抗生素对感染做好预防；③及时对休克加以纠正，减轻颅脑继发性受损[1]。短时间为患者输血，短时间对休克做好纠正，成功抢救；④消除脑组织后，表面出血点用双极电凝止血，疑似脑内存在血肿时，需行脑穿刺探查，硬脑膜缝合难度较大时，需翻转缝合悬吊，还需密切缝合；⑤甘露醇-速尿结合用药使颅内高压较低，效果比甘露醇较优[2]。速尿可对Na+朝脑脊液内转移加以抑制，以免生成过大的脑脊液，以免脑室内压较低，联合甘露醇可取得效果良好，单用时难以发挥明显效果。甘露醇可快速发挥效用，经15min的用药，可降低颅内压，速尿一般在用药1h后会影响颅内压，二者联合可发挥共同作用，还可延长降压时间。二者联合可延缓血液，脑组织间渗透压会发生逆转，可维持过长时间；⑥有效维持呼吸道畅通，科学对烦躁不安进行控制；⑦落实营养支持，积极做好促醒药物，展开综合治疗[3]。本例患者经治疗抢救，神志清楚，精神状态较前好转，自主睁眼，可对答，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm。保守治疗应仔细检查，包含脑挫裂伤位置、意识变化等。实际治疗时，发现患者颅内继发脑水肿时，会加深昏迷，改变瞳孔，表明患者已进入危重状态，需及时采取科学的措施。动态扫描头颅，不仅无法明确颅内挫裂伤，可观察系统变化。如：脑受压情况、环池是否受压闭塞。患者首次出现脑挫伤，伤后不同时间段行CT扫描，按照病情变化随时做好复查，及时观察病情变化。特别是对额底脑挫裂伤处于功能哑区，患者意识障碍较轻，神经系统定位体征不显著，CT检查十分必要。脑挫裂上导致的大片活脑组织损伤灶，治疗需与血肿同样重视，术前做好相关检查。不管任何部位，昏迷程度加重时，GCS计分变少，合并占位效应，会导致中线移位，应联合多种保守疗法。

七、总结

综上所述，开放性重度脑挫裂伤极为严重，需住院治疗观察患者病情，治疗需以清除血肿，降低颅内压为主。因此，患者头部出现外伤时，应及时到医院检查，第一时间抢救，挽救患者生命。

参考文献：

[1]霍龙伟,王国伟,郑虎林,等.重度颅脑损伤患者急性期血小板平均体积与近期预后不良相关性分析[J].陕西医学杂志,2020,49(1):60-63.

[2]黎开谷.颅内压监测在进展性脑挫裂伤治疗中的应用[J].现代电生理学杂志,2021,28(1):40-42.

[3]王功.CT对外伤性迟发性脑挫裂伤的诊断价值分析[J].中国保健营养,2019,29(35):348-348.