一例阵发性心房颤动的治疗体会

一例阵发性心房颤动的治疗体会

贾军

山东省军区济宁第一离职干部休养所   山东省济宁市   272100

【关键词】阵发性房颤；胺碘酮；复发

1病历报告

患者女87岁，因阵发性心慌、胸闷30年，加重32小时入院。查体：血压160/90ｍｍＨｇ，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率120/次，节律不齐，第一心音强弱不等，心音尚有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，心电图示：快速性心房纤颤。入院后查：心脏彩超检查示主动脉瓣反流（微-少量），左室整体功能减低，ＥＦ47%。血常规:白细胞7.55/L，红细胞4.16/L，血红蛋白130.0g/L，血小板313/L；凝血五项无明显异常，Ｂ型钠尿肽：254.00pg/ml；甲功五项：游离三碘甲状腺原氨酸3.80pmol/L，游离甲状腺素13.22 pmol/L，促甲状腺素1.630uIU/ml，总三碘甲状腺原氨酸0.97nmol/L，总甲状腺素104.31 nmol/L；生化全项：谷丙转氨酶11.3U/L，总蛋白57.5g/L，白蛋白33.6 g/L，总胆红素15.1umol/L，直接胆红素3.0umol/L，总胆固醇4.76mmol/L，甘油三酯1.72mmol/L，葡萄糖6.27mmol/L，尿素5.62mmol/L，肌酐53.60umol/L,，尿酸273.0umol/L，钾3.５mmol/L，钠141mmol/L，钙2.2mmol/L，ＣＫ-ＭＢ测定15.5U/L，肌酸激酶50U/L。诊断：心律失常　阵发性心房颤动、高血压病（２级极高危）、高脂血症。给予转复心律、抗凝、营养心肌等治疗。处方:胺碘酮注射液0.6ｇ静脉点滴st，左卡尼汀注射液3ｇ静脉点滴qd，胺碘酮0.2ｇ口服qd，缬沙坦胶囊0.08ｇ口服qm，阿司匹林肠溶片0.1ｇ口服qd，瑞舒伐他汀钙10ｍｇ口服qn。经过三天治疗，患者未再出现心悸、胸闷等症状，一般情况良好，自行要求出院。查体：双肺呼吸音清，血压130/70ｍｍＨｇ,心率62次分，律齐，予以出院。出院后，遵医嘱，除了原来服用的抗高血压、抗凝、抗脂药外，加服胺碘酮0.2ｇ隔日一次．截止到发稿6年零120天，阵发性房颤未再发作。

2讨论　

阵发性心房颤动是多重折返小波引起间歇性快速而不规则的心房节律，是起搏点在心房的异位性心动过速，发作时心房发生350~600次/min不规则的冲动，引起不协调的心房乱颤。阵发性房颤时心室搏动快而不规则，在120~180次/min之间，是成人最常见的心律失常之一，经过反复发作可转变为持久性的。绝大多数发生在有器质性心脏病的患者，其中以风湿性二尖瓣病变、冠心病和高心病最为常见，亦可见于原发性心肌病、甲状腺机能亢进、慢性缩窄性心包炎和其他病因的心脏病，症状可有心悸、胸闷、心慌。心室率接近正常且无器质性心脏病的患者，可无明显症状，但发生在有器质性心脏病的患者，尤其是心室率快而心功能较差时，可使心搏量明显降低、冠状循环及脑部血供减少，导致急性心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛发作。房颤发生后还易引起房内血栓形成，部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，临床上以脑栓塞最为常见，常导致死亡或病残。治疗上除积极去除病因和诱因外，应考虑房颤发作时心室率的控制和房颤的转复，以及预防复发的措施。心室率不快且无症状的房颤患者，可以不予以治疗，发作时心室率快的，选用受体阻滞剂、维拉帕米或洋地黄制剂。有器质性心脏病基础，尤其是合并心功能不全时，首选洋地黄制剂静脉给药，使心室率控制在100次/min以下后改为口服维持，调整用量，使休息时心室率在60~70次/min，轻度活动时不超过90次/min。阵发性房颤复律的方法：同步直流电复律及药物复律，常用药物奎尼丁或胺碘酮，用胺碘酮复律时，先每6~8h0.2g，口服7~10天未能转复时停药，转复为窦性心律后改为维持量(0.2g，1~2次/d)长期服用。服药期间严密观察心率、心律、血压、QRS时限和QT间期，出现明显心动过缓和(或)QT间期明显延长者，立即停药。长期服用维持量期间尚需严密观察甲状腺功能、肺部纤维性肺炎等严重副作用。患者有高血压、冠心病、高脂血症病史，近30年来一直被阵发性房颤困扰，平均20天左右、且都在凌晨２至６点发作。发作时心慌、胸闷，血压低，心电图示：快速性心房颤动，心室率在１２０至１５０次／min。值班医务人员进行急救处理：吸氧，含服速效救心丸等对症治疗，心室率快时给予西地兰０.４ｍｇ加入25%葡萄糖液20ml缓慢静推，一般在4至24小时转复为窦性心律。但是近30年房颤发作次数频繁，给患者带来了极大的精神压力和身体不适。此次住院是因房颤发作32小时未转复，入院后遵医嘱给予药物复律，胺碘酮注射液0.6ｇ静脉点滴st，胺碘酮0.2ｇ口服qd，经过3天治疗，胸闷、心慌症状缓解，心率62次/分，律齐。出院后遵医嘱胺碘酮

0.2ｇ口服隔日一次。6年服用胺碘酮后一直未复发，说明胺碘酮在治疗和预防房颤发作具有很好的疗效。胺碘酮属III类抗心律失常药，主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动，此外还是α-和β-肾上腺素能受体的非竞争性拮抗剂。其促心律失常作用小、不影响室内传导、无负性肌力反应、不增加起搏阈值、有良好的抗颤作用，能终止各种室上性和室性快速心律失常，可用于房颤转复窦性心律、维持窦性心律、控制心室率。虽然目前维持房颤窦性心律的抗心律失常药物的疗效不尽如意，胺碘酮仍然是目前所有抗心律失常药物中维持房颤窦性心律有效率较高的药物。通过这位患者的治疗过程，频繁发作了近30年的阵发性房颤，使用了胺碘酮后阵发性房颤得到了很好的控制，说明了胺碘酮的有效性。胺碘酮的效果优于其他抗心律失常药物，心脏方面也相对安全，其在心脏方面的副作用主要为心动过缓，也可以使QT间期延长。其心脏外副作用，可以累及甲状腺、肝脏、肺、眼部等多个组织器官，如甲状腺功能减退，甲状腺功能亢进，肺纤维化，肝功能受损等。因此，应严格掌握适应症，定期检查胸部X线片、肺功能、甲状腺功能及肝功能等。服药期间严密观察心率、心律、血压、QRS时限和QT间期，出现明显心动过缓和(或)QT间期明显延长者，立即停药。