缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范

缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范

孙义超

沈丘县人民医院    河南省周口市   邮编：466300

摘要：由于大量的临床试验数据，二级预防缺血性中风的指导方针正在不断地被更新。美国心脏病学会/美国中风学会2014年中风二级预防指导方针，更多地强调了普遍性与临床相关性，并更多地关注具体的临床条件，例如：在动脉硬化性中风患者中，应重视他汀类药物的降脂及抗血栓治疗；低血压疗法是治疗小血管病变的关键；新型口服抗凝药物治疗心源性栓塞效果比华法林好；积极的药物疗法比血管内介入疗法更有效。但目前尚缺少较高层次的证据来证实低血同型半胱氨酸含量及对非症状性颈动脉狭窄患者的筛查。

【关键词】卒中；指南；综述

随着对缺血性脑病的认识和大量的研究，人们对其进行了积极的二次预防，并在此基础上进行了大量的临床试验，希望能够通过临床试验的新的证据，来提高对脑卒中的防治。2014年，美国心脏病学会/美国中风学会（ASA）对《缺血性中风二级预防指南》进行了全面更新（下文简称“指南”），中华医学会神经科分会正在积极筹备修订《中风二级防治指南》。尽管目前还没有新的证据表明，二类预防缺血性中风的常规措施（如血压控制、胆固醇控制和抗血栓治疗），但是在解释和推荐证据方面，仍然有许多新的观点和观点，值得我们借鉴和借鉴。

一、指南的推荐强调普适性

该指导方针与2013年美国心脏病协会/AHA (AHA)(AHA）与2014年美国成人高血压（JNC)(JNC 8)(JNC 8）之间的一致性，对于血压和胆固醇指南的建议更为重视，例如样本量足够大，研究对象与主要结局之间的关系，以及小样本量研究和次要终点的研究已经不被接受。美国成年人的高血压治疗指南在2014年只纳入了有2000个以上样本的高血压患者。同时，在非随机对照临床试验中，也没有进行大规模的群组研究或病例对照研究。

这一趋势将极大地影响到今后的研究与临床实践：一方面，在临床上，为了达到二级预防的目的，必须注重大量的大样本临床试验的普适性和可信度，如果不同的研究结果不一致，或互相抵触，那么大样本的随机对照实验更具指导意义；同时，要重视高水平的临床研究，我国病人数量多，是进行临床研究的有利条件，要有系统地进行大样本、大样本、大样本、大样本的研究，以解决临床问题。经过多年的修改和更新，目前的指南已经不仅仅是列举了大量的临床证据，而且在收集、评价、推荐等方面都有很高的相关性。

二、指南的推荐更具针对性

2.1不同病因和发病机制的脑卒中二级预防重点应不同

脑缺血是一种病因复杂、发病机制复杂、临床症状多样的疾病。在预防疾病的同时，应根据不同的原因和发病机理，采取不同的防治方法。很早以前就已经发现，心源性和非心源性血栓的二级预防是完全不同的，前者以抗凝为主，后者侧重于降压、调脂、抗血小板。近几年，人们逐渐发现，由于中风的原发性原因和发病机理的差异，其复发类型也不尽相同，几乎一半以上的患者都是初次发作。

本研究共对20322名中风病人进行了二级预防效果评价（PRoFESS)，其中1814名病人出现了完全的临床数据，574名 TOAST分型为 LAA型（LAA型）,277名（48.26%）的复发类型（SAD)，心源性栓塞型（CE)，不明原因型（SUE),24.39%(140/574),5.92%(574/574),10.45%(574/574),4.53%；846名 SAD型初次发病的412名患者中，412名 SAD型（48.70%)，其中 LAA型、 CE型、 SUE型和出血性转化者的比例分别为19.39%（164/846）、4.49%（846/846）、12.41%（105/846）、10.05%（846/846）。提示中风初次发作的原因及机制对复发类型有显著的影响，因此，二级预防的重点应放在初次发作的原因及机理上。

2.2小血管病性缺血性卒中二级预防重点

小血管病变是一种常见的脑血管疾病，其原因及发生机理各不相同。

(1)血压的控制：根据流行病学调查数据，以老年和高血压为主要危险因子，因此，对高血压的二级防治应以严格的血压为优先[5]。皮层下小中风二级预防（SPS3）是目前为止，唯一一项大规模、随机对照的近期腔隙性梗塞预防试验，其结果表明，严格的血压控制（130/80 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）比常规的血压控制（140/90 mmHg）更能减少脑梗死的复发率[6]。因此，对脑卒中的二级预防应该以控制血压为主，其重要性高于其它脑卒中的二级预防。

(2)抗血小板疗法：SPS3的研究也表明，使用阿司匹林和氯吡格雷的效果并不比单独使用阿司匹林更好，并且更显著地提高了脑出血的危险，这一点和以前的研究是一样的。鉴于我国小血管疾病和脑梗塞的发病特征，西洛他唑单药治疗比单独使用阿司匹林更有效，更安全。

(3)降血脂：目前关于他汀类药物在预防缺血性卒中方面的临床研究中，只有积极的降血脂预防中风（SPARCL）的研究，其亚组分析表明，加强调脂疗法虽然可以减少小血管病变的复发危险，但其安全性和有效性都比动脉粥样硬化性缺血性中风低。结论：控制血压，控制血压，抗血小板治疗及降血脂治疗是主要的治疗手段。脑微出血、白质高信号等相关的影像特征是目前急需解决的一个重要问题。

2.3心源性栓塞二级预防的新时代

随着年龄的增长，房颤患病率急剧上升，是影响老年脑卒中的主要危险因子。目前，临床上对房颤的识别率较低，以及目前仅有的一种有效的防治方法华法林的使用，其局限性很大。近几年，由于人们认识到了房颤的重要性，以及CHADS2和CHA2DS2 VASc量表等筛查工具的普及，以及检测手段的发展，使得房颤的发现率有了显著的提高[10]。指导原则建议，对于原因不明的脑卒中病人，在发病后6个月内，要进行长期（30天）的心率监测。新型口服抗凝剂（NOACs）有达比加群，利伐沙班，阿哌沙班，依度沙班，大样本随机对照研究表明，新型口服抗凝剂与华法林或阿司匹林联合应用于心房颤动的效果对比研究表明，新型口服抗凝剂在预防缺血性中风和全身性栓塞的作用上优于或不低于对照组；新型口服抗凝药在降低出血特别是脑出血上明显优于对照组。

2.4动脉粥样硬化性卒中二级预防重点

（1）控制血压：在血压控制方面，目前没有足够的证据来证明，低于140/90 mmHg的血压指标（低于130/80 mmHg）是否有益。即使是糖尿病病人，如果收缩压低于120 mmHg，也不会比低于140 mmHg的人好，反而会造成伤害。关于降压药物的选用，指南和美国成人高血压治疗指南一致，建议与高血压一级预防指南、抗高血压药物的药理机理及作用机理（如血压变异性、肾素-血管紧张素系统、联合用药或单药）、糖尿病、颈动脉狭窄、心脏病、肾病等患者的个体情况做出适当的选择。目前尚无证据证明降压治疗的最佳时机，最近几个临床观察性研究显示，高血压患者应在中风发生后几天内进行降压。

（2）调脂治疗：他汀类药物是目前最有效的控制胆固醇特别是 LDL C来防止心血管疾病的药物。尽管目前已有一些非他汀类药物可以降低 LDL胆固醇的水平和/或提高 HDL. C的含量，但是许多随机对照研究都没有发现这类药物可以减少心血管事件。所以，二级预防既要减少 LDL的含量，又要防止中风的复发。

2.5对颅内外动脉粥样硬化性狭窄的推荐

如果有主动脉弓状硬化斑块，则建议加强他汀调脂及抗血小板治疗。对于症状性颈动脉中到重度狭窄（狭窄率>50%）的病人，按照以前的建议，在发病后6个月内，根据病人的年龄和病情，采取颈动脉内膜切除或颈动脉支架成形（CAS)；发生短暂的脑缺血或非病残性中风的病人，可以在2个星期之内完成。对于椎动脉狭窄的病人，只有当理想的药物治疗不起作用时，才会进行血管内介入或其它外科治疗。在颅内动脉狭窄方面，指导原则是：在发生严重狭窄（狭窄率>70%）导致的脑卒中和（或）短暂性脑缺血发作的患者，可在30天内予氯吡格雷与阿司匹林，持续3个月；对于中等程度狭窄的病人，建议采取积极的药物疗法，如收缩压低于140 mmHg，加强他汀类药物的调脂，以及不接受任何形式的血管介入。目前，国内血管介入疗法发展迅速，发展迅速，但缺乏大规模的临床试验，缺乏经验性的经验疗法。对于 SAMMPRIS的研究，一些研究者对其血管内治疗组的病人存在较高的围术期并发症提出了疑问，但是这项研究的长期随访（3年）结果表明，血管内介入治疗并没有显示出更好的长期效果。

3结束语

业已证实，无论是医务工作者还是民众，单纯的知识普及并不能带来明显的行为改变，必须通过其他更为有效的措施。我国在此方面还存在巨大差异，各类媒体的商业性和“伪科学”宣传的铺天盖地，真正科学的声音却极少，同时，我们也缺乏能够控制医疗行为的行之有效的方法，这些都将极大地制约我国对缺血性卒中二级预防措施的落实，同样值得深思。

参考文献

[1]孙如意.缺血性卒中后抑郁早期诊断和早期干预对脑卒中患者预后及二级预防的影响[D].内蒙古医科大学,2021.DOI:10.27231/d.cnki.gnmyc.2021.000245.

[2]侯佳欣.双蓣调脂汤对于缺血性脑卒中患者二级预防的临床观察[D].山东中医药大学,2019.DOI:10.27282/d.cnki.gsdzu.2019.000741.

[3]谭芊芊.青年缺血性卒中二级预防护理干预研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(39):44-46.DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.39.023.

[4]李岩.急性缺血性卒中及短暂性脑缺血发作二级预防药物依从性的影响因素[D].华北理工大学,2019.

[5]赵佳驹,吴波.社区缺血性卒中的二级预防[J].中国卒中杂志,2018,13(06):591-593.

[6]王炳雷.缺血性卒中复发影响因素及他汀类药物对卒中复发的影响[D].河北医科大学,2018.