乳腺派杰氏病临床病理特点及生存分析

乳腺派杰氏病临床病理特点及生存分析

吕嘉鑫

广东省汕头市龙湖医院 515041

摘要：目的：收集乳腺派杰氏病患者临床病理信息，分析MPD临床病理特征，预后因素和外科治疗，优化派杰氏病的治疗。方法：统计肿瘤医院2019年1月至2021年12月诊治的217例MPD患者信息，回顾性分析其临床病理资料及生存预后情况。结果：患者均为女性，单侧发病；确诊年龄范围在21岁到79岁，平均年龄53.93岁，中位年龄54岁；40-60岁为发病高峰；大多数患者已绝经。结论：患者多为绝经后女性，常为单侧发病；患者多因为NAC区域皮肤出现病变就诊；乳房内发现肿块是第二常见的就诊原因；患者的免疫组织化学类型突出特点是Her-2阳性；ER、PR阴性比率更高一些；MPD患者病程长，疾病进展缓慢，预后较好。本研究纳入的患者2、5年总生存率分别为97.6%、92.1%；2年无病生存率为92.9%，五年无病生存率为87.6%。

关键词：乳腺癌派杰氏病；病理特征；生存分析

1.前言

根据美国癌症协会的统计报告，乳腺癌是世界上最常见的恶性肿瘤。乳腺派杰氏病是一种乳腺癌，通常与潜在乳腺癌合并，占所有乳腺癌的0.5-5%。但是，由于此病发病率低，在临床遇到的患者较少，所以临床大夫对此病的认识还不全面。因此在临床工作中，我们需意识到什么样的病人可能是MPD，需要做什么样的检查鉴别诊断，确诊后又应该采取何种治疗方案。这就需要我们对MPD这个疾病充分了解并掌握相应的治疗方法、了解更多先进的检查手段，以更好辅助开展临床工作。

2.乳腺派杰氏病临床病理特点及生存分析

2.1对象和方法

2.1.1对象

2019年1月至2021年12月在肿瘤医院住院的MPD患者。纳入标准：经组织病理学证实的MPD；所有患者均接受手术治疗。排除标准：新辅助化疗和新辅助内分泌治疗；其他系统恶性肿瘤患者；MPD患者接受保守治疗。

2.1.2一般资料

收集基本信息、年龄、性别、初始症状、月经状况、肿瘤家族史、TNM分期、病理类型、手术方法、ER、PR、HER-2、Ki67、病理学是否有肿瘤、乳腺彩超和钼靶结果，术后是否有综合治疗。

2.1.3统计学方法

使用SPSS 22.0行数据分析，各因素间差异检测应用2检验或Pearson检验或Fisher确切概率法，生存分析应用Kaplan-Meier法和Log-rank检验比较差异显著性，COX比例风险回归模型进行多因素分析，P＜0.05，差异有统计学意义。

2.2结果

2.2.1MPD患者临床病理特征

一共查询统计到217例MPD患者信息，均为女性，单侧发病。最小确诊年龄21岁，最大79岁，平均53.93岁，中位年龄54岁；确诊年龄<40岁的患者占10.6%(23/217)，40-60岁为发病高峰(124/217，57.1%)，32.3%(70/217)的患者发病年龄>60岁。64.1%(139/217)的患者确诊时已绝经。始发症状为乳头乳晕区皮肤病变102例(102/217，47.0%)，乳头溢液25例(25/217,11.5%)，肿物87例(87/217,40.1%)，乳头内陷2例(0.9%)，钙化1例(0.5%)。病变在左侧者有117例(107/217，59 .3%)，余为右侧。所有人中29(29/217，13.4%)例患者家庭肿瘤家族史阳性，共计31名亲属患恶性肿瘤。6名亲属出现乳腺癌，10名亲属患有肺癌，8名亲属患消化道恶性肿瘤，2名亲属出现骨恶性肿瘤，2名亲属出现妇科恶性肿瘤，2名亲属出现肝癌，1名亲属具体癌症不详。217例患者中，单纯MPD患者9例(9/217，4.1%)，MPD合并导管内癌97例(97/217，44.7%)，MPD仅合并浸润性癌88例(88/217，40.6%)，23例(23/217，10.6%)MPD合并浸润性癌及导管内癌。

所有患者均接受手术治疗。只有一名患者（0.5%）接受了乳腺癌根治术。75.1%的患者接受了改良乳腺癌根治术I，包括1例改良乳腺癌切除术I+假体植入术，1例改良根治术I+TRAM（腹直肌肌皮瓣）乳房重建术，以及1例改良乳癌根治手术I+TRAM（腹部直肌肌瓣）+乳头重建术；改良根治术治疗II型乳腺癌7例（3.2%），单纯乳腺切除7例（3.2%），其中全乳腺切除同时假体植入1例，全乳腺切除和部分乳腺切除同时植入假体1例；22例（10.1%）行单纯乳房切除术和前哨淋巴结活检，其中2例同时植入假体；单纯乳腺切除+腋窝淋巴结清扫16例（7.4%），保乳+腋窝清扫1例（0.5%）。

术后综合治疗112例；其中105例术后化疗，6例术后放疗，19例内分泌治疗，5例术后靶向治疗，1例拒绝靶向治疗；例采用生物治疗。一名MPD患者在保乳和腋窝剥离术后83个月被诊断为MPD。

2.2.2 MPD患者影像学特征

收集患者术前的超声和钼靶结果，超声结果完整有185例，钼靶结果完整资料有195例。收集的内容主要包括病变的性质、有无肿块、腋窝淋巴结有无转移；另外，钼靶结果还要收集乳晕区皮肤有无增厚，有无钙化。185例患者中超声结果提示有肿物的为91(91/185，,49.8%)例；超声提示癌的有106(106/185，57.3%)例，考虑为派杰氏病的有20(35/185，10.8%)例，提示良性病变的有35(35/185，18.9%)例，其余的还有仅显示结构紊乱、乳头情况结合临床、低回声区，分别有5(5/185，2.7)例、15(,15/185，8.1)例、4(4/185，2.2)例。

钼靶中结果提示为肿物的有32(32/195，16.4%)例；钼靶结果提示癌性病变的有126(126/195，64.6%)例，派杰氏病28(28/195，4.,1%)例，良性病变27(27/195，13.8)，其它结果提示为结构紊乱、钙化、乳头情况结合临床，分别为3(3/195，1.5%)例、6(3/195，3.1%)例、5(15/195，2.6%)例。钼靶腋窝淋巴结考虑有转移的有16(16/195，8.2%)例；NAC区域皮肤增厚的有56(59/195，28.7%)例；结果中有钙化的为156(156/195,80.0%)例。

217例患者中，同时具有超声和钼靶完整资料，并且明确诊断出良或恶性的MPD患者资料有140例。

超声和钼靶结果提示均为恶性的有107例，13例均为良性病变；16例患者超声结果为良性，但钼靶结果显示为恶性；超声结果为恶性而钼靶结果为良性的患者有4例。超声和钼靶诊断能力中等程度一致性(Kappa=0.487，P=0.000)；超声诊断阳性率为79.3%(111/140)，钼靶诊断阳性率为87.9%(123/140)。在217例MPD中，病理中显示有肿物，并且超声和钼靶同时资料完整的含有116例。对资料进行统计分析，结果可以看到超声和钼靶同时提示有肿物的有27例，仅超声提示有肿物的有55例，仅钼靶提示有肿物的有2例。

2.2.3 MPD患者预后分析

217例MPD患者，矢访38例。单因素分析显示，病理类型、腋窝淋巴结状态、腋窝淋巴结阳性数目、T分期、是否合并肿物、Her-2状态、脉管浸润和MPD的OS相关(P<0.05)；病理类型、腋窝淋巴结状态、腋窝淋巴结阳性数目、T分期、是否合并肿物肿物、脉管浸润、Her-2状态、ER状态与DFS相关(P<0.05)。

3.讨论

MPD是一种发病率比较低的特殊类型的乳腺癌。主要发生在绝经后女性，极少有男性患MPD，但也有关于男性患者的个案报道。国外文献报道，MPD发病年龄分布范围广，在24-90岁之间均有患者，发病高峰在50-60岁。国内有研究显示，患者发病高峰在40-60岁。本研究收集到的患者资料中，可以看到，217例患者全部为女性；大多数已经绝经(139/217，64 .1%)。从整体来看，患者发病年龄主要集中在40-60岁。将其进一步分组，发现50-60岁的有71例，占比最多。与文献报道无差异。根据病理类型进行分组，发现单纯MPD发病高峰大于60岁(6/9，66 .7%)。剩余三组的发病高峰在40-60岁，派杰氏病伴导管内癌、派杰氏病伴浸润性癌和MPD伴浸润性癌伴导管内癌三组平均发病年龄分别为55岁，53岁，51岁。四组患者年龄差异具有统计学意义(P<0.1)。MPD患者常以NAC区域皮肤病变为始发症状，和一些皮肤良性疾病临床表现相似，容易误诊，推迟治疗。此次，统计的9例单纯MPD患者发病高峰大于60岁，一部分原因是和MPD本身疾病进展慢有关，另外一个原因是此病的临床表现和皮肤炎症性病变及湿疹类似。所以更不容易引起患者本身的注意，导致病程时间延长。

3.1 MPD临床表现

MPD患者最常见的临床表现是NAC区域皮肤的病变。在本研究的217例患者中，47.0%(102/217)患者是因NAC区域皮肤病变为首先出现的症状来就诊；有40.1%(87/217)患者最先发现乳房内出现肿块而就诊，其余最先出现的症状还有溢液、乳头内陷、钙化，分别占11.5%、0.9%、0.5%。研究指出乳腺实质中与癌相关的乳腺Paget病的发生率为67-100％，通常超过90％。本次研究的结果中有208(208/217，95.9%)例患者合并潜在的乳腺恶性肿瘤，占比更多的是合并浸润性癌(111/217，51 .2%)。所得结果和以往研究结果一致。185例乳腺超声结果中提示有明显肿块的为91例(49.8%)，其中大多数为MPD伴浸润性癌(76/91，83.5%)。

3.2 MPD病理学特征

MPD的组织病理学特征是表皮Paget细胞。它们是恶性的腺上皮细胞，很大，具有丰富而清晰的细胞质，通常含有粘蛋白，并具有多态性和高色性核。这些细胞主要位于表皮基底层，以巢状、导管或腺样结构出现，细胞数量从少量到大量不等，甚至完全取代了表皮细胞。真皮表现出反应性特征浆细胞浸润，新毛细血管形成，充血和浆液性渗出。在更晚期的病例中具有毛细血管扩张，慢性炎症和溃疡。只有9例MPD患者与乳腺癌相关。在这项研究中，125（125/217，57.6%）例MPD为Her-2阳性。一些患者（51/217，23.5%）没有发现Fisher结果，实际Her-2阳性率可能高于57.6%。Her-2呈阳性，是影响预后的不良因素。然而，用单克隆抗体和酪氨酸激酶抑制剂靶向HER2+肿瘤可以显著提高无进展生存率和总生存率。

3.3影像学检查

MPD因其临床表现而易误诊。病理组织活检的病理检查可以提高诊断的准确性。影像学检查有助于确定是否存在潜在的恶性肿瘤和腋窝淋巴结转移，从而优化手术治疗。超声和钼靶是临床实践中最常用的成像检查。本研究中，超声和钼靶对乳腺良恶性疾病的诊断价值相同（Kappa=0.487，P=0.000）；然而，超声在检测肿瘤方面比钼靶更敏感；一方面，术前超声可以提供肿瘤的基本信息，也可以在肿瘤定位中发挥作用。钼靶发现乳腺钙化能力高，钙化的类型和分布范围可以帮助我们判断病变的性质。粗钙化常提示良性病变，而小而多形的钙化常指示恶性病变。用钼靶观察乳房时，可以看到乳房的整体形状，便于观察乳头是否凹陷，NAC区皮肤是否增厚。通常，超声波和钼靶是互补的。MRI对MPD的诊断比超声和钼靶更全面、更敏感。对于怀疑NAC区域有病变的患者，MRI可以在手术前更好地评估肿瘤范围。然而，在实际临床工作中，MRI由于其成本高、检测复杂、等待时间长而没有得到广泛应用。

总结

MPD是一种特殊的乳腺癌，常常表现为破溃、红斑、湿疹样改变，所以会经常与皮肤湿疹等其他疾病混淆，导致病程延长，延误治病的诊治。目前对于此疾病的检查包括超声、钼靶、MRI、组织活检，对于皮肤镜和共聚焦显微镜在临床也有使用。诊断的标准是对病变组织活检送病理检查。目前的治疗手段主要是手术治疗，标准治疗是乳腺切除术，是否行腋窝淋巴结根据检查结果而定，目前，BCS、SLNB加放疗也使用越来越广泛。MPD患者免疫组织化学特征ER、PR多为阴性，HER-2多为阳性，术后的可根据患者的合并的潜在的乳房恶性肿瘤的TNM病理分期及免疫组化结果制定相应的治疗方案。

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