心源性休克应该怎么办

心源性休克应该怎么办

高慧

郑州大学第一附属医院 450000

心源性休克是由于各种原因导致心脏功能极度减退，引起心输出量显著减少，导致血压下降，重要脏器和组织灌注严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征。好发人群如下：大面积心肌梗死患者、陈旧性心肌梗死基础上再梗、出现急性心肌梗死的机械并发症(室间隔穿孔、乳头肌断裂、心脏压塞等)的患者、右室心肌梗死患者、左室心功能不全伴快速心律失常患者和心肌炎、应激、严重内分泌疾病的患者。

一、主要病因

1、心肌梗死后发生心源性休克：左心室心肌丧失40%以上可出现泵衰竭，引发心源性休克。

2、急性心肌梗死的机械并发症：乳头肌断裂或功能不全，造成急性二尖瓣大量反流、急性肺水肿、心排血量急剧减少而危及生命。室间隔破裂会在急性心肌梗死并发心源性休克中高达6%。

3、右室心肌梗死：约40%的下壁心肌梗死合并右室心肌梗死，单纯右室心功能不全导致右心排血量减少，继而左室前负荷降低，心排血量减少，右室扩张，室间隔向左室内膨出，出现类似心脏压塞的症状。

4、心律失常：快速性心律失常常致心脏舒张期明显缩短，减少左室充盈时间，心房对左室充盈的作用减弱或消失，左室前负荷减少而至心排血量降低最终累及存活心肌的收缩功能。

5、终末期心肌疾病：缺血性、瓣膜性、特发性心肌疾病的终末期可出现心源性休克。

6、其他：心肌炎(感染性、中毒性、风湿性、非特异性)、应激(Takotsubo心肌病)、某些严重内分泌疾病、药物不良反应或创伤等。

不单单是自身身体上的缺陷可以导致心源性休克，还有一些生活中的日常习惯可以导致症状发生，诱发心源性休克有如下因素：

1、劳累：劳累后会增加机体的需氧量，而氧的供给需要心脏跳动的增加来提供的。对于已经有冠心病基础的疾病，当我们劳累以后，心率增快、耗氧增加，很容易出现心源性休克。

2、情绪波动：情绪大的波动导致交感神经张力增加，心肌耗氧增加，以及导致血管痉挛，该种情况下大大增加了心源性休克的风险。

3、熬夜：作息不规律，尤其是长期的熬夜，可以诱发斑块的不稳定，进而可能导致心肌梗死的发生，进一步导致心源性休克。

4、过度运动：过度运动的患者会使心脏负担加重，心肌需氧量持续增加，还有就是剧烈过度运动也可诱发斑块破裂，进而导致心源性休克发生，所以运动适度很重要。

二、心源性休克应该怎么办：

现场一般人员：

1. 早呼救，一旦发生心源性休克就应该即使拨打120呼救，因为病症发生医治的时间是非常宝贵的，尽早呼救会大大提高被尽早医治的可能性。
2. 心肺复苏，对于心跳骤停的患者而言，其抢救的关键时间窗只有发病最初的4～6分钟，这一时间是绝不足以让急救车和专业急救人员赶到的。所以，对于这些患者而言，周围第一目击者的及时反应和正确进行的心肺复苏正是他们存活和获得良好愈后的希望。
3. 除颤，用自动体外除颤术（AED），心脏除颤使用较强的脉冲电流来消除心脏心率失常，使之恢复窦性心率的方法。
4. 进一步急救，耐心等待急救人员到场，尽快让救护人员急救和监护。

医护人员：

步骤一，体位管理。患者需要绝对卧床休息，立即吸氧，有效缓解疼痛，尽快建立静脉给药通道，并持续心电监护，建立必要的血流动力学监测，留置导尿管观察尿量，积极对症治疗，并辅以支持治疗。

步骤二，扩容治疗。如果患者血容量低，首先需要扩大血容量，患者合并代谢性酸中毒，可以给予5%碳酸氢钠150~300ml，能够有效纠正水和电解质的不平衡。根据心功能状态和血流动力学监测数据，估计输注量和输注率，在正常情况下，每天补液的总量应控制在1500-2000毫升。

步骤三，使用血管活性药物。补充血容量后，患者如果休克没有缓解，应考虑使用血管活性药物，如多巴胺，多巴酚丁胺，间羟胺，去甲肾上腺素等。

步骤四，缩小心肌梗死面积。具体做法为静脉或冠状动脉内溶栓，包括急诊经皮冠状动脉腔内成形术以及冠状动脉旁路移植术等。此外，患者还要积极治疗心律失常等并发症，预防脑，肺，肝等重要器官衰竭，预防并治疗继发感染。

手术治疗：

一、主动脉内球囊反搏

适用于出现血流动力学障碍的严重冠心病(急性心肌梗死合并机械并发症)，顽固性肺水肿者。

二、心脏移植

在采用了上述机械循环支持方法都不能恢复的所有患者，均应评估进行心脏移植。然而，心脏移植存在费用昂贵、心脏供体短缺、免疫排斥和继发感染等问题。目前等待者比实际移植者多3倍，在等待移植而植入LVAD的患者中，移植率10％，等候者年死亡率21.7％。联合应用免疫抑制剂可显著提高患者术后5年生存率，但相关并发症严重。

三、人工心脏

目前个例报道，人工心脏植入效果明确，为未来治疗带来新的曙光。人工心脏可作为等待心脏移植的过渡，为患者争取时间；也可为患者提供短期替代支持，功能恢复后撤除；或者作为长期替代治疗，支持患者携带以长期生存。当然，人工心脏的疗效仍有待观察，必须加强人工心脏研发与应用。

其他治疗

出现心跳呼吸骤停进行心肺复苏时，严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，特别是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态时，选用气管插管和人工机械通气方式进行呼吸支持。此外，还有急性肾功能衰竭的持续肾脏替代治疗、急性肝功能不全的护肝治疗、应激性溃疡使用质子泵抑制剂、应用抗菌素治疗败血症、其他改善心肌代谢和综合支持治疗等。