炙甘草汤之病机辨析

炙甘草汤之病机辨析

宇文丽 ,王淑芳 ,赵立军 ,李小梅 ,王秉岳

河北省行唐县中医医院（河北行唐050600）

摘要：炙甘草汤作为仲景《伤寒论》经典方剂之一，被历代医者沿用至今，然历代医家对其病因病机认识不同，导致临床应用亦存在差异。本文从阴阳、心脏的生理功能及本方的功效三方面，论证炙甘草汤的病机应为：心阴血亏虚、阳气虚浮。

关键词：炙甘草汤；病机；脉结代；心动悸

炙甘草汤作为《伤寒论》治疗“伤寒，脉结代、心动悸”的经典方剂，由于其疗效确切，被医者一直沿用至今。其临床应用离不开对炙甘草汤病因病机的认识，然诸多医家对其病机的理解各有不同。部分医者认为其病机是阴阳气血亏虚，如刘渡舟在其《伤寒论校注》中按语：“伤寒续发脉结代而心动悸，为心之阴阳气血两虚之证，故治以炙甘草汤……”，八版《伤寒论》教材阐述其病机为心阴阳两虚[1]，十版《伤寒论选读》教材阐述其病机为气血阴阳两虚[2]；部分医者认为其病机为气虚血弱，《中医内科学》（第十版）[3]用炙甘草汤治疗气阴两虚之心悸；还有部分医者认为其方证病机为心阴血亏虚，阳气虚浮。我院老中医王秉岳先生则支持最后一种观点，其临床用该方峻补真阴，甘缓复脉，作用迅速，疗效显著，治疗范围较广。

一、从阴阳论

中医学运用阴阳学说阐述、分析疾病的病因病机，《素问·阴阳应象大论》“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，体现阴阳的互根的性质，营卫的功能亦符合这一定律。《难经·十四难》“损其心者，调其荣卫。”意即心脏受损可通过调理营卫治疗。而营卫对于心脏和人体来说可分为阴阳两个方面，《灵枢·本藏》认为：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”《素问·痹论》称其“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也。”说明卫气具有温煦、固卫、保持血脉正常运行的功能，其行于脉外，性慓疾滑利，则属阳。《灵枢•邪客》云“泌其津液，注之于脉，化以为血”即水谷精微转化为血液的过程。说明了营气有营养和化生血液滋养全身，充盈脉管，荣养心脏的功能，则属阴。营卫在心脉中的运行形式正如《灵枢·卫气》所说“其浮气不循经者，为卫气，其精气之行于经者为营气，阴阳相随，外内相贯，如环无端。亭亭淳淳乎，孰能穷之。”卫气行于脉外，为阳；营气行于脉内，为阴。二者阴阳相接，内外相连，使气血运行循环往复，生生不息，描述的正是一幅生动的营卫阴阳相随，心脉运行图。“阴平阳秘，精神乃至”，阴阳平衡是维持心脉正常运行的关键，偏盛或偏衰都会呆滞疾病的发生。若营血亏虚，不能充盈于脉道，则致心脉失养，阳气虚浮于外，脉气不相接续从而导致本方证；若卫阳不足则卫外不固，营阴不得内守，从而导致桂枝汤证。

二、从心脏的生理功能论

心脏的生理功能为心主血脉和心藏神。心主血脉最基本的前提条件是心阳充沛、血液充盈，脉道通利。心脏的正常搏动依赖于心阳的推动和温煦作用，心阳充沛、心脏搏动有力，血液运行正常，才能维持正常的心率与心律；血液充盈则心阴血的濡养和滋润作用正常。心阴与心阳相互协调，相互制约，从而维持心脏正常的运动。现因伤寒未解，传变入里，耗伤津液导致阴血亏虚，脉道无法充盈，阳气虚浮于外则血液运行无力，阴阳不相顺接，脉气不续导致血脉搏动异常从而出现脉结代之象。

《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉”，《素问·六节脏象论》：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”。心脏是人体产生精神、意识、思维、情绪的主要器官，亦为全身生命活动的主宰，五脏六腑均在心脏的协调指挥下进行正常的生命活动。孤阴不生，孤阳不长，心阴血亏虚，则心阳不能内守，心不藏神，心神不宁，不但能心神躁动，更能心中动悸。脉结代、心动悸为之急证，心之急者，一则是心脉之急，再则是心神之急，炙甘草汤以炙甘草为君配合大量甘味药物，不但能缓心脉之急，还能缓心神之急，使躁动之心神安定下来。

三、从功效论

张仲景在《金匮要略·虚劳》篇末附“《千金翼》炙甘草汤治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者，十一日死。”汗出则阴血不足，气血不相续接，脉道不利则脉结代心动悸。此病症以虚劳为前提，在脏腑虚损的基础上进一步出现阴血亏虚，故以炙甘草汤治之。张仲景在《金匮要略·肺痿》篇末附“《外台》炙甘草汤：治肺痿涎唾多,心中温温液液者。”肺痿是一种肺阴损伤性疾病，其病机亦为阴血亏虚。由此可见二者对炙甘草汤的应用均是以“阴血亏虚”的前提，而从仲景在《金匮要略》中引用这两条可看出其亦支持炙甘草汤为滋阴方剂之说。胡希恕老先生认为：“心动悸”属阴虚血不足以养心者，则用此汤[4]。由此可见，胡老亦认为此方为滋阴之剂。故喻嘉言赞其曰:“此仲景伤寒门中之圣方也。”《医寄伏阴论》称其为“滋阴之祖方也”。

叶天士认为，“凡元气有伤，当与甘药之例，阴虚者用复脉汤”。“津液被劫，阴不上承，心下温温液液，用炙甘草汤”，即炙甘草汤的主要作用是治疗阴伤不愈者。叶天士说：“顾阴液，须投复脉。乃邪少虚多之治法”，“观仲景论中，邪少虚多，阴液阳津并涸者，复脉汤主之”。从上述言论可见，叶天士应用炙甘草汤，第一是阴液不足为主，或伴有阳气不足；第二是邪少虚多，即在阴液不足或阴阳并虚的同时，伴有少量病邪，病邪性质一般为热邪。纵观《临证指南医案》中叶天士对炙甘草汤的临床应用不难发现其案例都有阴液亏虚的表现，可见叶天士对炙甘草汤的应用亦谨遵张仲景炙甘草汤“阴血亏虚，阳气浮动”的病机。

四、结论

综上所述，炙甘草汤的病机应为心阴血亏虚，阳气虚浮。仲景将本条置于太阳病篇末，结合本条文“伤寒”二字可见本证应为太阳病变证，太阳表邪未解，传遍入里，伤及阴血致阴血虚弱，阳无所依而虚浮于外。阴血虚则少阳心失其所养，阳气浮于上扰动心神从而出现“心动悸”；阴阳不相顺接，脉气不续则出现“脉结代”。本文的关键在于“伤寒”传与不传，阴血亏虚和阳气虚浮是导致“心动悸、脉结代”的直接原因，其中阴血不足又是阳气虚浮的物质基础，因此本条病机又以阴血亏虚为主，并非一般的心气亏虚或心阳不足。

参考文献：

[1]熊曼琪.伤寒论[D].中国中医药出版社,2003.02.

[2]王庆国.伤寒论选读[D].北京.中国中医药出版社,2018.05.

[3]张伯礼,吴勉华.《中医内科学》（第十版）[D].中国中医药出版社，2017.10.

[4]胡希恕口述，单志华整理.胡希恕伤寒论授课笔记[D].中国中医药出版社.2019.10.

【作者简介】宇文丽（1984.01-），女，汉族，河北省行唐县人，本科学历，行唐县中医医院副主任中医师，主要研究方向：中医内科。