危重疑难死亡病例护理讨论记录

危重疑难死亡病例护理讨论记录

赵丹,鲍敏慧

江苏省泰兴市人民医院(江苏泰兴225400)

科别：重症医学科     病区：ICU       床号：17 床      住院号：977753  

姓名：钱某某       性别：男        年龄：75岁     婚姻： 已       职业：农民

入院日期：2021年03月08日

入院诊断：失血性休克、左侧颧弓骨折、左侧肱骨骨折、左上臂桡神经损伤、多发肋骨骨折、左侧气胸、左侧髂骨骨折、左侧胫骨骨折、左侧胫骨平台伴腓骨骨折、右足第三跖骨骨折、右足第一拇趾骨折、右侧开放性足损伤、糖尿病

讨论日期：2021年03月31日

总结：

护理疑难问题1：患者每日补充白蛋白的情况下，白蛋白波动在25～30g/L，并且25日患者出现腹胀，肠内营养不耐受的情况，营养风险评分5分；且患者血糖波动较大，如何做好该患者的营养支持？

解决措施1、遵医嘱予瑞代500ml/d持续营养泵输入，速度从10-20ml/h开始，逐渐加量，并使用可以加温的营养泵；

2、使用营养液期间床头抬高30-45°，防止误吸[1]；

3、每天观察患者的腹部情况，听诊肠鸣音，目前患者肠鸣音3-4次/分；

4、每4小时监测患者有无呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道不耐受表现，监测胃残余量[2]；

5、监测患者血清白蛋白水平，积极补充人血白蛋白；初入科时输注大量白蛋白先达到35g/L左右，再每日补充20g以维持；

6、使用胰岛素泵管理血糖，Q2h监测血糖变化，根据血糖结果调节胰岛素剂量。

护理疑难问题2：患者Caprini评分14分，属于VTE 极高危人群，按VTE预防推荐方案应给予患者被动运动+主动运动+药物治疗，但目前除右上肢外的肢体基本处于一个制动状态，仅使用希弗全0.4ml/bid，被动运动和主动运动被限制，目前该患者如何预防深静脉血栓的发生？

解决措施1、关注患者的凝血指标，尤其是D-二聚体的值；

2、床头摆放高风险深静脉血栓标识；

3、抬高左下肢，观察患者四肢肢端的皮温和足背动脉搏动情况；

4、右足给予被动踝泵运动。将下肢伸直，最大限度背伸、跖屈5s，每次5-10min，踝关节环绕30次/分的速度持续至少5-10min，3次/d[3]；

5、予以腓肠肌挤压联合踝泵运动的护理干预方法，即通过引导患者进行针对性的踝关节运动，带动患者全身肌肉的运动，促进下肢的血液循环和淋巴液回流，从而改善其肌肉及血液循环 [4]。

参考文献：[1][2]孙仁华 江荣林 黄曼 蔡国龙  重症患者早期肠内营养临床实践专家共识  中华危重病急救医学    2018，Vol.30，No.8

[3]路孝美，王吉昌，孙静岚等．踝泵运动预防深静脉血栓的研究进展．中华现代护理杂志，2021，Vol27，No.4

[4]孙璐 , 隋显玉 . 腓肠肌挤压联合踝泵运动的护理对老年卧床病人预防深静脉血栓的作用 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(85):286-287.

效果追踪：

1.04-02：肠内营养液（瑞代）1000ml/d泵注中，患者无呕吐、腹痛、腹胀等；听诊肠鸣音4-5次/分，生化示：白蛋白32.3g/L。

2.03-24患者双下肢彩超提示:未发生深静脉血栓。

标准化：修订了《重症患者早期肠内营养（EN）管理流程图》（详见附件1）

附件1：

重症患者早期肠内营养（EN）管理流程图

制定者: 鲍敏慧      审稿者：李爱萍     批准者：院护理质量与安全委员会

制定日期：2021年4月              执行日期：2021年4月

注：EN为肠内营养，PN为肠外营养，GRV为胃残余量

A:可以耐受经口进食；24h内可以充分经口进食   B：肠缺血；肠梗阻；消化道大出血；远端肠瘘   C：急性胰腺炎；胃轻瘫；高误吸风险

①经胃喂养  ②为经幽门后喂养