骨盆骨折如何判定遗留骨盆畸形愈合案例分析1例

骨盆骨折如何判定遗留骨盆畸形愈合案例分析1例

张薇薇

重庆市弘正司法鉴定所（重庆 渝中）400010

1.案例：

李某，女性，生于1963年2月8日，已生育。李某于2018年6月13日发生交通事故受伤，伤后立即出现骨盆处疼痛伴右下肢活动受限等体征，入院后经医院诊断为右侧耻骨上下支骨折，住院期间予以消肿、止痛、卧床制动等保守治疗。半年后，李某起诉至法院，并向法院申请对其进行伤残程度评定；作为第三方的保险公司则向法院申请对李某的骨盆环倾斜与伤残等级之间有无因果关系进行伤病关系鉴定。随后，法院委托本鉴定所对李某进行伤残程度评定、伤病关系鉴定（骨盆环倾斜与伤残等级之间有无因果关系）等。

本案司法鉴定人于2019年3月12日对李某进行了相关法医临床检查，检查发现骨盆处无压痛，外观未见明显肿胀、畸形，骨盆挤压、分离试验阴性，双下肢长度等长等。并对其进行骨盆影像学专科检查，以明确骨盆有无畸形愈合。

通过查阅李某本次外伤后的影像学资料发现：

⑴阅受伤当日的骨盆X光片及CT片见：右侧耻骨联合部骨皮质不光整，局部骨质膨大。两侧闭孔形态、大小不对称，右侧闭孔缩小，右侧骨盆环倾斜，骨盆环完整。右侧耻骨上、下支骨皮质不连续，见线状透亮影，骨折端无明显错位、分离。经测量右侧骨盆环高度约8.2cm，左侧骨盆环高度约9.0cm。

⑵阅法医临床检查当日的骨盆三维重建CT片见：右侧耻骨联合部骨皮质不光整，局部骨质膨大。右侧耻骨上、下支骨皮质不光整，骨折线消失。两侧闭孔形态、大小不对称，右侧闭孔缩小，右侧骨盆环倾斜，经测量右侧骨盆环高度约8.0cm，左侧骨盆环高度约8.8cm，骨盆环完整。

关键词：骨盆骨折，畸形愈合，骨盆环倾斜，两侧闭孔，伤病关系

2.讨论：

⑴理论依据：

以不同解剖学结构为判定标准，骨盆骨折类型能够分为骨盆边缘撕脱性骨折、髂骨翼骨折、骶尾骨骨折、骨盆环骨折的四类。其中，前三类骨折，即骨盆边缘撕脱性骨折、髂骨翼骨折、骶尾骨骨折对患者骨盆结构的稳定性影响不大，通常认为不会损害骨盆环形结构。骨盆环骨折较为特别，常见为多处骨折，少数患者单处骨折，多为高空坠落、交通损伤等高能量暴力作用所致。双侧耻骨上、下支是骨盆环骨折多发部位，部分见单侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离，耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位，耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折、髂骨骨折合并骶髂关节脱位、耻骨联合分离合并骶髂关节脱位，常伴有骨盆环形结构的破坏。

以《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）中相关标准，骨盆损伤的判定首先需要满足伤残条件，即骨盆两处及以上骨折或骨盆粉碎性骨折。初步满足上述条件后，进一步分析《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014，以下简称《规范》）中影像学要求，结合患者实际情况进行综合分析。

分析本案李某骨折类型，患者因外伤致右侧耻骨上、下支骨折，初步满足骨盆骨折基本判定条件，结合患者影像学资料，证实被鉴定人李某存在右侧耻骨联合部陈旧性骨折。右侧耻骨上、下支骨折属于骨盆环骨折范畴，笔者对此案件是否遗留骨盆畸形愈合进行进一步分析，参考《规范》中规定的“4.10.2.a）两侧闭孔形态不对称”、“4.10.2.e）其他各种类型骨折后的骨盆环明显偏斜或形态破坏，双侧坐骨结节、髂嵴、或者髋臼不等高，并排除体位因素所致”。从以上两方面进行综合判断。

⑵测量方法：

测量方式1：分别对李某受伤当日和鉴定当日的影像学资料进行测量，对两侧闭孔的左、右最大直径和上、下最大直径测量发现受伤当日的两侧闭孔形态、大小不对称，右侧闭孔缩小；且将受伤当日和鉴定当日的影像学资料进行对比发现鉴定当日影像学资料中右侧闭孔的左、右最大直径和上、下最大直径较受伤当日影像学资料中右侧闭孔稍缩小。

测量方式2：将李某受伤当日和鉴定当日的影像学资料沿椎体做垂直于骨盆左、右两侧的水平线，再自双侧坐骨结节最低点经髋臼上缘至髂嵴最高点分别做一条直线进行测量其左、右侧的骨盆环高度，发现受伤当日和鉴定当日左、右两侧的骨盆环高度不等高，且鉴定当日左、右两侧的骨盆环高度较受伤当日左、右两侧的骨盆环高度稍下降，结合几何思维思考，即骨盆倾斜度较受伤当日稍增加。

⑶分析：

通过上述测量可知：李某受伤当日和鉴定当日的影像学资料均符合《规范》中“4.10.2.a）”、“4.10.2.e）”的规定，属骨盆畸形愈合范畴；李某在本次交通事故前已存在骨盆陈旧性骨折伴畸形愈合为其自身因素，与本次外伤无因果关系；受伤当日的影像学资料见右侧耻骨上、下支线性骨折，断端未见明显错位分离，鉴定当日的影像学资料见右侧耻骨上、下支骨皮质不光整，骨折线消失，断端未见错位成角等。

伤病关系：笔者认为在李某自身存在骨盆陈旧性骨折伴畸形愈合的基础上，因外伤所致的右侧耻骨上、下支骨折较轻微，但系骨盆环结构的组成部分，测量对比发现鉴定当日影像学资料中右侧闭孔闭孔大小较受伤当日影像学资料中右侧闭孔稍缩小，可考虑因右侧闭孔缩小致骨盆环高度下降，导致骨盆倾斜度稍增加。结合伤病关系分析中既有自身疾病因素，又有外伤参与，自身疾病因素在前，为主要作用，外伤在后，为次要作用的原则。本次交通事故在李某本身存在骨盆畸形愈合的自身疾病因素基础上，右侧耻骨上、下支骨折加重了骨盆畸形愈合的损害后果，外伤在骨盆畸形愈合中为次要作用。按照《分级》4.3伤病关系处理要求，应对李某因外伤所致的损伤进行致残程度鉴定。根据《分级》5.10.6.4）的规定，评定为十级的伤残等级。最终此案例的鉴定意见为：李某的伤残等级为十级，交通事故在目前的伤残等级中为次要作用。

处理结果：后期通过对此案承办法官的回访，了解到此案鉴定意见为法院采信，诉讼当事人最终调解结案。

3.建议：

《规范》中骨盆畸形愈合的影像学判定标准，没有确定具体的闭孔和骨盆环倾斜的测量方式，建议应将此类测量方法进行统一和细化，以此规范行业的统一性。

[1]陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M]第9版.北京：人民卫生出版社,2018：691-692

[2]夏文涛，应充量，万雷，朱广友，范利华.法医临床影像学检验实施规范[S]第1版.上海：司法部司法鉴定科学技术研究所，2014:7-8