1例房颤射频消融术后并发大面积脑梗死的护理

1例房颤射频消融术后并发大面积脑梗死的护理

童丹华

武汉亚洲心脏病医院  湖北武汉 430000

【摘要】总结1例房颤射频消融术后患者并发大面积脑梗死的护理，护理要点包括严密观察患者的病情，持续监测心电图及血压，溶栓的护理及康复指导，患者转危为安，病情好转出院。

【关键词】心房颤动；射频消融；脑梗死；护理

心房颤动（Atrial fibrillation, AF）是最常见的心律失常类型，一般人群中患病率约1％，且患病率随年龄增长而增加。55 岁以下的人群患病率小于0.1％，而80岁及以上的人群患病率增长为 8％。随着人类寿命的延长及人口年龄结构趋向老龄化，房颤的患病率逐年增加。研究显示AF 患者卒中风险相较于普通人群增加3至5倍。除此以外，AF 导致患者心功能恶化、住院率增加、生活质量降低。因此，越来越多的患者选择导管消融（Catheter ablation, CA）治疗来恢复窦性心律。CA 已被证实在治疗有症状的房颤中具有安全性及有效性，但是，导管消融手术成功率因术者的经验和手术策略等不同而具有一定的差异性，并发症发生率约为 2％-5％，其中致残的卒中发生率在0-2.5％。2020年7月我科成功抢救1例房颤射频消融术后并发大面积脑梗死的患者，现将护理体会报告如下

1 病例介绍

  患者，女，73岁，2020年6月21日因“心悸伴头晕8月”入院。既往有高血压与糖尿病病史。入院查体：体温：36.5℃；脉搏：131次/min；呼吸：20 次/min；血压：145/96mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清。心界无扩大，心率142次/分，心律不齐。心电图示：心房颤动；冠状CT示：右冠状动脉狭窄70%病变。血脂：甘油三酯1.77mmol/l，头颅CT：多发腔隙性脑梗塞。头颅CTA提示：右侧大脑后动脉交通前段管腔重度狭窄。右侧椎动脉闭塞。心脏彩超：左房扩大，二、三尖瓣轻度反流。经食道超声心动图检查：患者左心房无血栓。诊断：①心律失常，阵发性房扑、房颤；②高血压2级。患者6月30日于15：50行导管射频消融术，17:20结束术后返回CCU，呈镇静状态，持续有创呼吸机辅助呼吸。于17:45患者清醒，主诉头痛，自主呼吸、四肢肌力恢复，遂拔除气管插管。心电监护提示窦性心律，心率100次/分，血压211/114mmHg，指脉氧饱和度100%，给予护胃，抗凝、抗生素预防感染、调脂及对症治疗。01:00交班时患者轻度嗜睡，言语含糊，恶心呕吐，行头颅CT平扫未见脑出血，CTA提示大致同前。夜间间断恶心、呕吐不适，给予护胃、镇吐等对症处理，症状稍有好转。心率90次/分，BP132/75mmHg，指脉氧饱和100%。7月1日07：00接班时患者神志、言语清楚，查体无阳性神经系统定位体征。复查头颅CT暂未见出血及新发脑梗塞，转普通病房继续治疗。入科后精神尚可，无明显恶心、呕吐症状。生命体征正常。于7月2日06：00患者呼之不应，查体：血压160/80mmHg，浅昏迷状态，问话不答，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌不能，左上肢肌力0级，左下肢肌力刺激后1级，右侧肢体可见不自主运动，左侧病理征阳性。NIHSS评分22分。HR80次/分，窦律。立行头颅CT及头颅CTA检查，排除了脑出血，考虑患者急性脑梗死，立即予溶栓治疗。按0.6mg/kg给予小剂量阿替普酶静脉溶栓：溶栓15分钟，患者意识状态呈昏睡状，能唤醒睁眼。溶栓结束，患者意识状态明显好转，能唤醒，并能配合张口伸舌，仍有构音不清。NIHSS评分降至16分。溶栓24小时后，意识完全清醒。复查头颅CT：患者右侧颞叶、顶叶、额叶大面积脑梗死。遵医嘱对患者进行语言、肢体、肺功能等的综合康复治疗方案。住院14天，患者能交流，瘫痪的左侧肢体能抬离床面，NIHSS评分10分，病情好转出院。

2.术后护理 

2.1 严密观察患者病情

相较于房颤导致的脑梗，RFCA术后新发脑梗的栓子来源更多，包括血栓、气体、脂肪、组织等[1]。针对可能出现的并发症，如穿刺部位伤口有血肿、心包填塞、脑梗死、左房食管瘘等并发症，护理人员应当有预见性。心血管内科疾病具有病情复杂、进展快、受精神心理状态影响大的特点，如在护理中忽略病情观察极易出现并发症[2]。发现任何前驱症状及时通知医生对症处理，早发现、早干预。严密观察射频消融术后的患者是否有反应迟钝、表情淡漠、记忆力减退，语言不利、头痛恶心等表现。

2.2 持续监测心电图及血压

脑梗死者48 h 内血压有明显波动，高血压为促进和引起脑动脉硬化的重要因素，血压长期严重呈较高水平易致脑动脉硬化，增高脑血管阻力，增高血液黏性，减慢血液流速，进而扩大梗死范围。若血压水平过低易造成脑缺氧。故需加强血压波动的监测，以使血压稳定在正常范围。定期监测血压及观察四肢末端温度和颜色。进行心电监护以观察心率、节律和心电图的各种波幅变化。建立和保持输液通道，以保证随时应用药物。

2.3 溶栓的护理

溶栓治疗时可能诱发变态反应、低血压、再梗死、出血等并发症发生。密切关注患者神志、瞳孔的变化、生命体征及凝血功能相关指标，观察有无皮肤瘀斑瘀点、牙龈出血等。

2.4 康复指导

2.4.1 语言康复训练

训练患者利用口形和声音支配控制唇舌发音：训练开始时先教会患者通过口形和声音支配和控制唇舌运动练习发音，即训练者先作好口形、声音示范，然后指导患者通过镜子观察自己发音时的口形来纠正发音错误，或通过录音机将自己的发音与正确的发音作比较并改正。加强言语肌肉训练，促进发音准确：训练时重点练习患者舌及口腔其他肌肉的协调运动，如反复练习卷舌及舌的左右运动(以舌尖舔两侧腮部)、鼓腮、嗑瓜子、嚼口香糖等，以促进患者发音准确。

2.4.2 肢体康复训练

溶栓治疗后初期，护士协助患者翻身每２ｈ１次，逐渐过渡到自主翻身，随后指导患者进行坐姿训练，尽量保持坐位平衡；在完成坐位平衡训练后，定期为患者按摩患肢，促进患肢血液循环，同时根据由近到远、由大到小的原则活动四肢，活动时间和幅度以自身耐受度为准。

3.讨论 

射频消融治疗 AF 具有较高的成功率及较低的并发症发生率，越来越多的患者愿意接受介入治疗，但手术本身较复杂 ，因此需要高水平的导管技术和高质量的护理配合，护士应熟练掌握相关知识，以提供准确、预见性的护理配合。脑梗死是房颤射频消融的严重并发症。房颤导管消融期间出现脑栓塞的具体机制仍不清楚，可能与不同术式的选择、凝血系统激活、内皮细胞损伤、血管内膜相邻组织结构完整性破坏、长时间导管放置、左心房内已存在的微小血栓脱落、空气或组织碎片引起栓塞等因素均相关。

CT对脑梗塞的诊断具有重要价值,但在缺血性脑梗塞发病的24小时内的早期诊断却很困难[3]。该病的早期发现在治疗上具有十分重要的意义，与病人的愈后好坏直接相关。脑梗死主要原因是高血压动脉硬化和动脉粥样硬化，其次是低血压、血压急骤波动、心功能障碍、心律失常。特别是房颤，房颤时心内膜及瓣膜易产生附壁血栓，室壁运动异常易使附壁血栓脱落形成脑梗塞。血压波动明显，突然增高易导致血管痉挛；降低时脑血液灌注不足易发生血栓的形成。此患者血压波动大,说明病情已经发生病变,临床症状理应很快出现,且患者有头痛、恶心呕吐。既往有高血压病史、脑动脉硬化、有短暂性脑缺血（TIA）病史，患者术后脑梗死的发生率更高。脑梗死多发于清晨，目前认为与机体的动脉血压、血浆中儿茶酚胺及纤维蛋白原活性等生理昼夜变化有关。

导管消融术后出现脑栓塞的原因至今未明，栓子的来源可能包括气体栓塞、消融所致的焦痂 脱落、血栓脱落等。而其中气体随导管进入、微血栓形成是导管消融最可能的栓子来源。术中易形成血栓的高危因素包括持续房颤、左房增大等。房颤射频消融术并发脑梗死虽然极为少见，但是一旦发生，将会导致严重的神经功能障碍，甚至会危及生命。所以术后护理尤为重要。

参考文献

[1]付婉蓉.房颤冷冻球囊消融与射频消融术后无症状脑梗发生率的对比研究[C].郑州大学,2019.

[2]钱昆昆 . 优质护理模式在心血管内科护理工作中的应用[J]. 养生保健指南,2019(41):148.

[3]王凯;解泽玲.缺血性脑梗塞的早期诊断研究进展[J].青岛医药卫生,1997,27-28.