新医改背景下医院医疗保险的规范化管理探究与讨论

新医改背景下医院医疗保险的规范化管理探究与讨论

胡中奇

镇雄县人民医院  云南 昭通  657200

摘要：在新医改背景下，我国医疗保险体系也得到了进一步的完善。但是部分医院在医疗保险管理工作开展期间依旧存在有比较多的问题，对于医疗保险作用的发挥也造成了一定阻碍。这也就要求医院能够加强对医疗保险工作的重视力度，并且要结合相关医保政策以及自身业务活动开展情况，进行医疗保险规范化管理体系的构建，对于医院医疗保险管理水平的提升也有着重要意义，本文就新医改背景下医院医疗保险的规范化管理工作进行探究分析。

关键词：新医改背景；医疗保险；规范化管理

随着我国新医改的不断推行，医保所覆盖的范围也逐渐增大，医保的收益人群数量随之增多。因此我国各医疗机构还要加强对医保工作的管理力度，来顺应新医改形势下的发展需求。但是目前在医院医保管理工作开展过程中还存在有比较多的问题，也没有形成规范性的管理体系，不仅影响到医疗保险作用的发挥，对于医院自身发展也造成了一定阻碍。这也就要求医院能够实现不断强化对医疗保险的规范化管理水平，满足新医改背景下的医院长久发展需求。

一、医院医疗保险管理工作中存在的问题探究

（一）医保政策培训不到位

近年来我国医保领域虽然得到了迅速发展，但是各地各级的政策还未统一，而且医保政策也在不断的优化过程中，要求医保工作人员能够对最新政策信息进行及时掌握。但是医院中的医务人员因为日常工作比较繁忙，也没有时间与精力做好医保政策的日常培训工作，从而影响到医保管理工作的开展效果。具体表现在部分医务人员对医保政策的掌握不足，对于患者的一些问题无法及时进行解答，导致患者出现误解的情况。此外部分医务人员因为对最新医保政策掌握不足，在医保工作流程开展期间也就容易出现操作不规范的问题，对于医疗保险作用的发挥造成了一定阻碍。

（二）医保费用管理难度比较大

随着我国医保支付改革工作的不断推进，医保费用的管理难度也随之增加。目前国内部分医院的内部运行机制还无法满足医保支付制度下的改革形式，在日常医疗活动中还可能会出现过度医疗或者推诿转诊的情况[1]。此外现有的医保支付制度还存在有一定的约束机制，对于医院新技术新项目的开展也造成了一定阻碍，并且影响到医院自身市场核心竞争力的提升。最后部分医院也没有结合医疗保险工作的开展特点进行医保考评体系的完善，在医保管理工作中的违规行为难以有效遏制，从而影响到医院医保管理工作的开展效果。

二、新医改背景下医院医保的规范化管理策略

（一）完善现有的医保管理组织架构

在新医改背景下，医院还要针对现有的医保管理体系进行针对性管理组织的建立，来保障各项医保管理工作的顺利开展。在完善现有的医保管理组织时，首先需要在决策层进行医保质量管理委员会或者医保领导组的成立，实现对一些重大问题的共同决策，促进医院各业务部门在医保工作中的沟通与协作能力。此外则需要在控制层进行独立的职能部门的设置，做好各类人才的合理配备，来保障医疗保险管理职能的有序履行。最后则需要在临床科室进行医保管理小组的成立，做好医保政策的日常宣传工作，并且要督促各科室人员严格按照医保政策进行工作，提升医院的医保规范化管理水平。

（二）进行医保患三方沟通体系的建立

随着我国医疗保险体系的不断发展与完善，医院中传统的医患双方关系也开始朝着医保患三方关系进行转变，也就对医院管理工作开展带来了比较大的难度。在这一形势下，要求医院能够加强对保方与患方的沟通跟交流工作，并且需要进行三方沟通体系的建立与完善，推动医疗保险工作的规范化开展。首先要求医院能够与医保经办机构进行良性互动机制的构建，为医院医保工作开展争取到政策支持[2]。此外医院还要加强与患者的日常沟通跟交流工作，最大限度的保障患者自身的权益，促进患者的治疗满意度得到进一步提高。最后则需要做好对医院内相关医务人员关于医保知识与政策的培训工作，确保广大医务人员能够进行医保政策的灵活应用。

（三）完善医保费用管理机制

医保费用管理作为医院医疗保险管理工作中的重要内容，目前在医保费用管理过程中多是选用分科指标管理的方式，并且进行了一系列配套机制的构建，来实现对医保费用的规范化管理。在对现有的医保费用管理机制进行完善时，还可以针对院内转科以及重症患者的救治进行费用分担机制的构建，针对日常医疗活动中得贵重药物跟贵重药材还要进行使用监管机制的构建，来对过度医疗等问题起到良好的控制效果。此外在对患者日常医疗进行管理期间，需要做好对患者日常诊疗跟收费情况的动态监控与管理，并要及时将监管结果反馈给相关职能部门，及时发现医保费用管理中存在的问题加以处理，从而引导临床科室进行现有费用结构的优化完善[3]。

（四）进行医院信息系统的升级

为了提升医院医疗保险的规范化管理水平，还需要加强对数字化医院建设工作的重视力度，结合医保工作的开展需求，对现有医院信息系统进行不断升级，推动医保工作的顺利开展。一方面需要推行持卡就医以及即时结算等措施，进行现有服务流程的简化，促进医院自身的整体服务能力跟服务效率进一步提高。此外则要针对医保工作开展需求，对现有信息系统功能进行完善，来为医疗质量与医疗费用监管工作的开展进行规范化信息平台的建立，从而满足各项医保管理工作的精细化管理需求。

结束语

综上所述，在新医改背景下，要求医院能够加强对医疗保险规范化管理工作的重视力度，促使医保体系的价值充分发挥出来，在维护患者正当权益基础上提升医院自身的核心竞争力。因此我国各医院还要对以往医保管理工作中存在的问题进行明确，随后从多途径入手，实现对医疗保险各业务环节的规范化管理，对医院医保质量管理水平的提升也有着重要意义。

参考文献

[1]王可,卢莉莉.新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述[J].中国保健营养,2017,27(11):417.

[2]袁丽萍.浅谈新医改背景下医院医疗保险规范化管理[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(20):13-14.

[3]白生蕾.浅谈新医改背景下医院医疗保险规范化管理[J].中国保健营养,2019,29(24):343.