门诊森田疗法的理论

门诊森田疗法的理论

桥本和幸

日本，桥本诊疗所

一，森田疗法的基本理念以及住院、门诊疗法的异同

    有关森田疗法治疗的基本理念，要整体掌握患者的生活情况。不要仅着眼于症状本身，而要看到对他自己、他人、环境的具体参与方式，从而调正患者的强迫性生活。

    森田疗法的治疗技法也就是治疗者要着眼于患者个人和患者周边的生活环境的关联，明确其注意点和担心之处，与患者产生共鸣，帮助他获得更加合适的生活方式。

    在住院森田疗法中，个人面谈的语言交流不过是起到了一个辅助作用，各种各样的人际关系、非语言性体验才是起了重要作用。而在门诊，通过个人面谈、日记等的语言交流则起了主要作用。这样，在治疗技法上就产生了几处差异点，本文按治疗的各个阶段，对门诊森田疗法的技法上的特征作一具体描述。

（1）治疗导入期

门诊森田疗法时，关键要把焦点放在现实生活中的工作方式、人际关系的处置。因此，能去学校上学、公司上班，能作家务育儿，也即是维持某种程度的社会生活是适应的第一条件，进而，在面谈、日记中能否语言性地体现这些生活状况，也是重要的判断基准。

    其次，通过听取病史，考虑患者症状胶着的机制是否符合“束缚”的精神病理性假说。

    以考试、就职、结婚等生活变化为契机，引起患者“应该如此”的强迫性表现是否进一步强化，焦虑、紧张是否增强，导致疑病体验和植物神经症状出现。从患者的病史中看到，在把这些“作为结果的症状”当作原因去设法排除，会陷入精神交互作用的恶性循环，其不适应性将进一步扩大。我们可以观察在把这些情况告诉患者时，他的反应如何来判断其是否适合进行门诊森田疗法。

    此时，并非患者的生活态度有什么“不足”，而是“想好好地去做”这一个健康的欲望“过剩”了，所以我们要紧的是不要伤害患者的自我肯定感。如果追求完美的欲望越是强烈，那么“如果失败了如何是好”的焦虑也越强烈，所以我们要强调该做的不是去消除其焦虑，而是要学会与此焦虑共存的方法。

图1 精神交互作用和思想矛盾

（2）治疗前期

在门诊森田疗法时，开始时不去关心患者的症状和焦虑是较为困难的。因此，对某种程度的症状暂放一下为好。例如，对一旦有了焦虑就马上找人诉求的患者，向其说明“感情法则”（焦虑到了顶峰自然就会缓解），建议其“不要马上就想怎么样，稍微等一会为好”、“哪怕有症状也不要停止自己的行为，但是要降低一下程度”。

在此基础上，我们要尽可能多地掌握患者的症状，如随着焦虑增强而引起的生活变化、对自己的过度要求、该努力和该放手之处的优先顺序、不知怎样依赖和拒绝人、该发火之处却拼命克制等等。在治疗前期，我们不要把这些强迫性模式看作是一个问题，而是站在本人立场上评价其努力的事实，对患者想努力做好的背后透露出来的“好累啊”抱有共感。重视这种行为评价和感情体验是门诊森田疗法的技法核心。

    同时，我们还要督促患者即使存在焦虑也要扩大自己的行为半径。即使做出了一点点成绩，也要给以表扬，当患者做不到这些而表现出焦虑时，就当作“理所当然的焦虑”而不予“过问”。虽说不问，但我们在考虑具体对应策略时却要花费很大的精力，这就是“不问”技法。

（3）治疗后期

    我们无须避开其严重的症状，让他带着焦虑来采取行动，使其情绪产生变化再导致症状减轻，随着这种体验的反复积累，面谈的话题就会从症状逐渐转变患者的强迫性生活态度。

    到了这个时期，患者容易接受被指出的强迫性生活方式的问题。例如，一位与丈夫分手的女性患者，收到以前婆婆给丈夫的礼物时感到被害恐惧的女性患者，一边对婆婆的冷淡感到气愤、却一边电话道谢。这时治疗者向其指出否认自己的愤怒感情用打电话的方式会越来越使自己苦恼，提议“不用马上打电话表达谢意”、“尝试一下用信件的形式传达自己的心情”，让她能够用自然的方式表达自己的态度。就像这样，指出“处置”方式并提示具体做法，我认为是森田疗法的“解释”。

    另外，有关能不能提出自己主张的问题：神经症患者经常有“自己的意见是说还是不说”这样的二选一困难。要说把这单纯地看作开关的on/off一样，不必頋虑何时、何地、向谁、怎样提出自己的主张。也让患者意识到这是“形成神经症的所在”。

    还有一个重要点，不要期待因为理解了自己应该改变的地方，而会产生脱胎换骨的变化。我们要经常提醒患者“对无法拒绝的人，如果能够在十次中拒绝一次，也是一个很大的变化”。

二，与精神分析性精神疗法相比较

    森田疗法和精神分析性精神疗法作比较研究时，有必要理解以怎样的约定为前提（治疗构造）、治疗者如何做（治疗技法）、患者产生了怎样的变化（治疗过程）三个特征。

    首先概述一下门诊森田疗法和精神分析性精神疗法共通的治疗过程，然后对各自的治疗构造、治疗技法特征、在治疗者和患者关系中起到的作用、转移的处理方式等等的不同之处作一讨论。

（1）共通的治疗过程

①治疗的导入过程

    神经症患者只有在因症状困扰多时后才会来就诊。治疗者要对患者说明的不是症状本身，而是隐藏于背后的焦虑、造成症状的结构（精神病理性假说），并具体地告知治疗方法。使其认识到被看作无法解决的问题可以变为可以解决的问题，这样患者才会接受治疗。

②患者的病理特征再现过程

    患者会在治疗者准备的治疗过程中，再表现出用其自己对待焦虑的“老一套方式”（回避焦虑的行为、森田所说的“处置”、分析所说的“防卫机制”）。

③患者病理的治疗过程

    患者在用这“老一套方式”也无效时，反复体验了不用“老一套方式“也可以后，就会边与焦虑共存、边采取相应的行动，作为结果来说，其焦虑也会逐步减少。森田疗法的不问技法、精神分析性精神疗法的解析技法主要是被用于该阶段。患者的病理再现和处理过程会反复地出现。

④治疗的终结过程

    患者能在没有治疗者帮助的情况下，一旦找到与焦虑共存的方法，治疗就向着终结方向发展。意味着通过治疗在社会生活中调整到适应性的行为模式。

（2）森田疗法的治疗构造特征

所谓治疗构造是进行精神疗法过程中必须要遵守的

规则（fundamental）。

我认为不管住院还是门诊、个人还是集体、一周几次一次多少时间这些外在的构造影响如何，真正的治疗构造是治疗者和患者之间得到语言性、非语言性之间同意的内在构造。

    决定这个治疗构造的东西是各种精神疗法固有的精神病理性假说。即对症状形成机制的理解方法，以治疗者和患者共有作为前提才能明确的治疗构造。

    森田疗法的精神病理性假说是以“想做什么的欲求（生的欲望）越强，那么在失败时该如何是好产生的焦虑（死的恐怖）也越强”，以这个对抗理论为前提，陷入了想去掉这自然产生的焦虑、现在反而进一步加强焦虑（精神交互作用）的恶性循环之中。在这里，为了把治疗进行下去，要求患者尽管苦恼于症状、但也要尝试去生活，而且对具体的行为和当时的感情通过面谈、日记向治疗者告知。

    精神分析性精神疗法的精神病理性假说是以“其实真的想做什么”（id欲求）、“假如这样做似乎就会被如何如何”（超自我的禁止）、“没办法，只能做了什么”（形成自我的妥协）的无意识三层构造论为前提的压抑性模式。为了继续治疗，与患者谈好的条件是直接说出脑子里出现的任何想法的自由联想、不对治疗者以外的人讨论治疗中感受到的事情、除了面谈场合外，不可有对治疗者提出任何个人欲求的“禁欲原则”。

    也就是说，精神分析性精神疗法的治疗构造是为了在治疗者和患者间再现患者的精神病理，而森田疗法的治疗构造是把在现实的生活场合中已经再现于其工作、人际关系的患者的病理特点，在治疗者和患者间再开展讨论。该治疗构造的根本性区别表现于在治疗技法上对转移的处置方法的不同。

（3）森田疗法治疗技法的特征

森田疗法表现形式为“只要没有症状应该就没有任何问题”，

将对要紧的事、烦恼的态度不当作一个问题，在治疗过程的每个阶段，明确提示应该深入的课题，并对进行课题要采取的具体行动不断进行讨论。用目的本位行动，让患者反复地体验到焦虑减少、症状减轻这样一个事实。在此过程中达到我们追求的人际关系应对、强迫性模式的调整，这便是不问技法。

    精神分析性精神疗法则是治疗者保持中立，成为患者转移的保护屏障，让患者认识到对治疗者产生的感情其实是对过去重要养育者的感情，治疗者主要是凭借解析技法去引导患者。我认为此技法的不同之处仅在于转移的捕捉方法和处理方法的不同而已。以一例苦恼于声音颤抖、面红耳赤、对人恐惧的男性患者为例，该患者为新员工，尤其是面对直属上司面前症状更强烈。

    精神分析性精神疗法家计划并期待着同样的转移感情会朝向治疗者，唤起患者在某个瞬间感到治疗者是像父亲一样可怕的存在，在接下来的某个瞬间又意识到只是平时的治疗者的“啊，这样呀”的体验。

    森田疗法家则是哪怕患者把感情转移到治疗者也是予以不问，扮演不同于其父亲印象的父亲角色。然后调整他的以症状为理由、“说还是不说”的行为模式，对应该怎样、何时、如何主张，给与具体的建议并促使其行动。患者渐渐地能够在上司面前说出自己的主张，并体会到预想以上的好评，“啊，这好极了”。

    最后，用治疗顺利进行时的感觉来结束本稿：

①森田疗法顺利时的感觉：在面谈室中的治疗者和患者，患者体验到就像在现实的生活场合中。

精神分析性精神疗法顺利时的感觉：在面谈室的治疗者和患者，患者体验到就像在过去的亲子关系的场合中。

（日本，桥本诊疗所，桥本和幸，日本《心的临床》1999）

参考文献

（日）心的科学,89,47-51,2000,1

基金项目：上海市静安区科学技术委员会和静安区卫生健康委员会医学科研课题（面上2020MS16）

上海市第三康复医院 朱琳、禇玉雄合译校对：王祖承上海市静安区交城路100号 200000