一例听神经瘤切除伴脑脊液瘘患者围手术期的护理

一例听神经瘤切除伴脑脊液瘘患者围手术期的护理

刘佳丽

淮安市第一人民医院一分院  江苏   223001

[摘 要] 目的　通过对一例特大听神经瘤术后伴脑脊液瘘的患者的护理体会，分析总结其有效的护理方法。方法　我科在2018-2021年采用微创技术通过在全麻下经迷路径路听神经瘤的方式，对听神经瘤患者进行了肿瘤切除术，均康复出院。其中一例听神经瘤患者，术后出现了颅内感染。本文通过回顾的方式针对这一病例术后治疗护理涉及的感染高热，腰池等多个方面的护理过程予以分析总结。结果　虽然患者术后并发症涉及多个方面，病情较重，但对其有针对性的，积极有效的护理使其恢复较好，住院30天后康复出院。结论　听神经瘤经迷路径路手术切除后虽然创伤较小，但就其部位解剖结构的特殊性和大小差异，尤其特大听神经瘤情况，易引发较多并发症，在术后护理中实时关注病人病情变化，同步采取有效措施，可有效地预防和治疗并发症，提高手术的成功率和病人愈后的生活质量。

听神经瘤，全名听神经鞘瘤，系起源于听神经鞘的肿瘤，为良性肿瘤，是常见颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤的6%～8%，占桥小脑角肿瘤的80%～95%，患者多见于30-50岁成年人群。因其生长在内听道、桥小脑区域，起源于第Ⅷ颅神经前庭支的神经鞘膜，随肿瘤增长，逐步压迫周围重要组织，所以具有听力减退、耳鸣、面部肌肉抽搐及面部麻木等临床表现。在肿瘤生长过程中可对周围神经结构产生一系列的影响，逐渐发展为耳聋、压迫面神经与三叉神经（面肌抽搐、面部麻木等），严重时发展成为小脑共济失调、步态不稳，头疼、呕吐等症状，脑脊液循环受阻而发生颅内压升高，绝大多数为单侧，双侧者多为神经纤维瘤病。如果围手术期护理不当，很容易对患者的生命安全造成威胁，对患者身体健康及日常生活具有较大的影响。目前采用手术切除的治疗方法，由于该病所处解剖位置的复杂性，手术位置较深，接近脑干，在瘤体周围多具有重要神经组织结构，因此手术的风险性较高，术后并发症多。听神经瘤手术不仅要求术者具有高超的技术、丰富的经验，而且对于围手术期护理具有较高要求。由于术后常累及颅神经而发生并发症，其中面部感觉减退、咀嚼无力、呛咳、吞咽障碍可导致营养摄入不足，机体抵抗力下降，进而关系到术后康复问题，所以相关护理对促进患者早日康复有着重要作用。若术后护理不当容易危及生命，为了及早发现术后并发症，减少病死率和致残率，本科于2021-11-23收治一例听神经瘤患者，术后发生脑脊液漏，经过多科协作，对患者实施个性化护理干预，患者术后顺利出院，现将护理体会如下

1. 资料与方法

1.1一般资料   患者，男，34岁，因“左耳听力下降办耳鸣四月余”于本院门诊就诊，以“听神经良性肿瘤”收入院，于11-24在全麻下行显微镜下经迷路左侧听神经瘤切除+腹部脂肪填充术。

术后患者体温持续升高，最高40.5，偶有视力模糊、眩晕，于12-3行腰穿，检查表明其脑脊液潘氏实验阴性，后经全院会诊，结合各项检查指标综合考虑为:1.听神经良性肿瘤术后脑脊液瘘、颅内感染？

1.2方法

1.2.1 心理护理

进行手术治疗的患者多少会存在一定的焦虑、紧张、甚至恐惧的心理状态，护理人员术前要多对患者进行心理疏导，在与患者沟通时，护士态度和蔼、语言亲切。在言行上、感情上认可患者的倾诉，详细询问病史，全面、仔细地对患者进行评估，认真分析患者存在的问题，制订护理方案。在患者提出问题时，给予正面、肯定的回答，指出其对疾病的认识偏差和应采取积极的应对方法。护士应用温和的语气和积极的服务态度为患者解除心理障碍，并与患者家属进行沟通，使其多陪伴患者，多进行鼓励，增加患者的手术治疗信心。对不同性格的患者，采取针对性教育方式，引导患者倾诉内心的痛苦和烦恼，帮助患者分析所面临的生活及心理问题。且术后患者常会发生术后切口的疼痛，疼痛会带来一定的焦虑与烦躁等情绪，护士应确保患者有一个安静的休息空间，并且指导正确的缓解疼痛的方式。

1.2.2 术前准备

手术前向患者解释手术治疗的必要性与重要性，对患者的不良生活习惯进行纠正，尤其吸烟患者，术前1周禁止患者抽烟，可以用转移注意或者替代的方式进行戒烟。术前指导患者有效排痰，避免因痰液阻塞而造成术中患者发生呼吸困难的情况。手术前一天进行术前宣教，将术中注意事项、术后情况进行简单介绍，并嘱患者晚间12点后禁食水，正确的病号服穿衣方式，以及手术前的皮肤准备。术前进行术中带药皮试实验，确保患者术中抗炎药的使用安全。

1.2.3 术后体位

术后全麻护理常规取去枕平卧位，头偏向一侧，观察患者的生命体征及呼吸情况，待患者清醒后取头高15°～30°斜坡卧位，以利于颅内静脉回流，减少充血性脑水肿，降低颅内压，发生紧急情况时做好抢救准备。本例听神经瘤较大，切除后留有较大的空隙，术后24小时内头部制动，取健侧卧位。翻身时均保持头部和身体的同时转动，动作轻柔，避免颈部扭动或翻身过猛引起脑干搬动或移位，引起呼吸功能混乱或呼吸骤停依据其头痛、呕吐、视乳头水肿等临床表现的变化和及时的影像学检查明确诊断，继而根据医嘱予加强脱水降颅压处理，并密切观察患者的各项生命体征变化情况；如颅内压增高明显，保守疗法控制不佳时，应及时汇报医生，通常采用脑室外引流、颅骨去除减压等手术处理；发生术后面瘫时，注意面部护理，给予热敷、按摩等方法改善面部僵硬状况；发生角膜溃疡时，根据医嘱使用抗生素眼药膏保护角膜，并给予抗炎症护理；发生行走不稳时，应加强防摔倒措施，并对患者给予心理护理，多鼓励患者并进行适当的功能锻炼。

1.2.4严密监测患者生命体征 术后观察患者神志、瞳孔、呼吸、心率，血压，每一小时一次，出现异常及时汇报，床边备气管切开包、简易呼吸囊。

1.2.5 高热的护理 术后患者出现发热存在两种原因：①术后吸收热。通常在38°以内，术后3天内发生；②术后感染发热。常高于38.5°，护理时要注意判断，监测体温并及时向医生报告，根据具体情况做出相应的护理措施。本例患者术后出现高热，最高温度40.5°，持续数日不退，腰穿检查提示颅内感染的存在。护理在给予患者物理降温的同时根据医嘱予以美罗培南2g,q8h（一定间隔8h给药一次，滴注时间延长至2h）+万古霉素q12h（间隔12h给药一次）联合抗感染治疗，定时给患者翻身拍背，利于患者排痰，减少肺部感染，放置腰池，释放感染性脑脊液，降低颅内压。

1.2.6腰大池的护理

1　严密监测意识、瞳孔、生命体征及其他神经系统体征，有无低颅压综合征（头晕，呕吐，虚脱）。

2　保持引流管在位通畅，妥善固定，并进行标识（注明名称）观察并记录脑脊液颜色，量，性状。护理操作时检查引流管是否发生脱出，弯折等。对烦躁不安的患者，应给予适当的镇静或约束

3　根据病情控制流速，每日引流量200-300m1.

4　保持置管部位的敷贴清洁干燥，随时观察置管部位皮肤，如有发红、肿胀或穿刺点渗漏等异常现象，及时汇报医师予以处理。

5　严格无菌操作，每天更换引流瓶，定期送检脑脊腋生化及常规，以调整治疗方案。

6　密切观察有无颅内感染，低颅内压，气颅，颅内血肿，再出血，神经根刺激症状，脑脊液漏等并发症发生。依据其头痛、呕吐、视乳头水肿等临床表现的变化和及时的影像学检查明确诊断，继而根据医嘱予加强脱水降颅压处理，并密切观察患者的各项生命体征变化情况；如颅内压增高明显，保守疗法控制不佳时，应及时汇报医生，通常采用脑室外引流、颅骨去除减压等手术处理；发生术后面瘫时，注意面部护理，给予热敷、按摩等方法改善面部僵硬状况；发生角膜溃疡时，根据医嘱使用抗生素眼药膏保护角膜，并给予抗炎症护理；发生行走不稳时，应加强防摔倒措施，并对患者给予心理护理，多鼓励患者并进行适当的功能锻炼。

7　拔管指征：根据患者情况以及脑脊液检验培养结果拔管，拔管后常规消毒并予加压包扎，去枕平卧6-8小时后可取半坐卧位，根据患者情况无头晕头痛，生命体征正常后再活动。同时观察敷料有无渗出情况[2-3]。

1.2.7  颅神经损伤 术后患者应禁食水6h，如果患者出现吞咽困难的情况，则需要进行鼻饲护理，鼻饲时动作轻柔，注意观察患者的意识状态，饮食以少量多餐的形式，进食清单易消化并且富含营养物质高的食物，鼻饲3天后可以观察患者的病情变化，根据具体情况进行拔管处理。在饮食方面需食用易吞咽的食物。将护床头抬高到患者舒服的位置，可以垫枕取斜坡卧位，将其控制在15°-30°。增强患者瘫痪侧面部肌肉的训练，按照健康的康复护理手段严格进行。吞咽困难、咳嗽无力等现象大多由于颅神经损伤所致，对该类患者应加强其呼吸道管理，加强误吸和室息的预防，引导患者形成良好的饮食习惯[4-5]。

2. 结果  患者术后恢复良好，顺利出院，出院后定期随访，给予延续性护理指导。
3. 讨论  颅内肿瘤在临床上常见，听神经瘤占据7%～12%。听神经瘤起源于第八对颅神经的肿瘤，是常见的颅内肿瘤之一，也称神经鞘瘤，患病人群中，30～50岁患者常见，诱因与Ⅷ脑神经存在一定相关性，听力减退、耳鸣是本病患者早期临床表现，好发于桥小脑角，发展缓慢，病程长，肿瘤大多数是单侧性，少数为双侧，多属良性[6-8]。部分患者因为病情严重，随着肿瘤的长大，会逐渐对面神经、听神经、三叉神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、小脑及脑干等进行压迫，造成颅内高压，出现颅内神经损伤，可导致患者生活质量下降，影响患者身体健康及生命安全。

由于肿瘤位于桥小脑角，周围有脑干、小脑及多组颅神经相邻，手术切除有较多并发症甚至导致生命危险。目前采用手术完全切除肿瘤是最理想的治疗方法，预后较好。虽然通过外科手术切除可以起到较好的临床治疗效果，但由于其病理解剖位置的特殊性，导致术后并发症，患者易出现面神经和三叉神经功能障碍而导致眼睑闭合不全，如颅内血肿、角膜溃疡、脑脊液漏等频出，角膜反射消失，护理不当会造成暴露性眼炎、角膜溃疡甚至失明，严重时甚至对生命安全造成威胁。因此，对听神经瘤患者进行围手术期的有效护理，可减少其并发症的发生，促进康复，提高患者的生存质量具有重要意义。听神经瘤的围术期护理是以保障手术安全、促进疾病康复和减少手术并发症，以保障患者生命健康安全为目的。护理干预是临床上新提出的护理模式，可对患者内心状态进行重点关注，具有全面性、整理性、规范性及科学性，可促使患者护理流程优化，可促使患者护理质量改善，在听神经瘤患者围手术期中采用护理干预，护理措施涉及心理疏导、环境护理、并发症护理等，涵盖患者整个手术治疗期及术后康复期，可对患者不良情绪起到有效缓解作用，可促使患者有效预防和处理并发症，可促使患者预后明显改善，对比常规护理，护理效果更佳。

综上所述，听神经瘤经迷路径路手术切除后虽然创伤较小，但就其部位解剖结构的特殊性和大小差异，尤其特大听神经瘤情况，更易引发较多并发症，在术后护理中实时关注病人病情变化，同步采取有效措施，可有效地预防和治疗并发症，提高手术的成功率和病人愈后的生活质量。

参考文献

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