导针定位法引导TightRope带袢钛板内固定治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位

导针定位法引导TightRope带袢钛板内固定治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位

梁杰,顾鸿程通讯

江苏省无锡市 中医医院 滨湖区 邮编 214000

摘要：目的：分析2枚导针定位法引导tightrope带袢钛板内固定治疗TossyIII型肩锁关节脱位的临床疗效，探讨其技术优势。方法：回顾性分析2012年01月至2019年02月期间无锡市中医医院创伤骨科收治的62例新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位患者病历资料，其中30例采用传统锁骨钩内固定治疗，32例采用导针定位法引导TightRope带袢钛板内固定治疗。比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后VAS评分、术后并发症、术后1月肩关节功能Karlsson评分。结果：与传统钩钢板固定相比，2枚导针定位法引导TightRope带袢钛板内固定能显著缩短手术时间及住院时间，减少术中出血量，减轻术后疼痛，改善肩关节功能。结论：2枚导针定位法引导TightRope带袢钛板内固定治疗新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位，具有操作简便、创伤微小、经济高效、安全美观等优势，值得临床推广。

肩锁关节脱位是临床常见损伤，约占肩部创伤的9%。［1］通常为摔倒时，肩峰在肩内收时直接遭受向内向下暴力，或间接暴力从外展位的上臂上传至肩胛骨并集中于悬吊复合体，从而撕裂其中的韧带及关节囊结构。本病在近期及远期对肩关节功能都有较大的影响，尤其是肩部活动量较大及工作需要肩部承重的青壮年。《仙授理伤续断秘方》有记载：“凡伤损重者，大概要拔伸捺正，或取开捺正”，指出难以手法复位的闭合性脱位，应切开复位。筋骨关节结构的复位，有利于气血运行的恢复。目前主流观点也认为，TossyⅢ以下肩锁关节脱位可选择非手术治疗，Ⅲ型及Ⅲ型以上应采取手术治疗[2]。目前治疗方案包括：1.肩锁关节间固定：①肩锁关节间穿针固定；②锁骨远端截骨；③锁骨钩接骨板等；2.喙锁间固定重建：①Bosworth法；②Rewar术；③Weaver-dunn术；④缝合锚；⑤肌腱移植；⑥带袢钢板技术等[3]。我科自2012年来采用锁骨钩接骨板及带袢钢板等多种术式治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位，并基于尸体解剖测量数据研究，对TightRope带袢钛板的使用方法进行改进，设计了导针定位引导TightRope带袢钛板内固定技术，积累了一定的临床经验。[4]。本研究通过回顾性分析发现，导针定位引导TightRope带袢钛板内固定治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位临床疗效良好，与锁骨钩接骨钢板固定相比，在手术时间、术中出血量、住院时间及术后功能恢复等方面具有较大优势。现报道如下：

1 资料与方法：

1.1一般资料 收集2012年01月至2019年02月在我科行手术治疗的62例新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位病例资料，要求病史及影像学资料完整，术后随访至少3月。按术式不同分为对照组（30例）与观察组（32例），对照组30例，其中男13例，女17例；年龄38～57岁，平均(47.4±9.5) 岁；左肩17例，右肩13例；致病因素：车祸伤10例、摔倒18例、其他原因2例。观察组32例，其中男15例，女17例；年龄38～55岁，平均(46.5±8.7) 岁；左肩18例，右肩14例；致病因素：车祸伤11例、摔倒20例、其他原因1例。对照组采用传统钩钢板固定，观察组采用导针定位引导TightRope带袢钛板固定。所有患者均排除喙突骨折，肩锁关节退变，受伤时间≤2周，入院至手术间隔≤5天。两组患者年龄、性别、患侧及致伤原因均无统计学差异（P＞0.05）

表1 两组患者一般资料比较

a为x2值，b为t值

1.2手术方法：

1.2.1对照组：气管插管全身麻醉，沙滩椅位，患侧肩胛骨后垫高。沿锁骨远端至肩峰作5-6cm长弧形切口，逐层分离，暴露锁骨远端及肩锁关节，根据接骨板长度剥离部分锁骨表面。清理破损的肩锁关节囊并解除可能存在的软组织嵌顿。紧贴肩锁关节后缘向肩峰下插入锁骨钩。利用锁骨钩杠杆力配合按压锁骨远端复位肩锁关节。临时予钳夹固定接骨板于锁骨面。C臂机透视确认位置合理，被动活动肩关节无异常，拧入螺钉固定。冲洗缝合伤口。

1.2.2观察组：气管插管全身麻醉，沙滩椅位，患侧肩胛骨后垫高患肩向健侧倾斜约30°。标记笔标出喙突，锁骨远端前后缘。于喙突外侧缘作锁骨长轴的垂直线，沿垂直线与锁骨前缘线交点经皮置入1根1.5mm导针，进针角度较躯干平面前倾10°左右。导针探及喙突基底部外侧缘后贴外侧缘再深入0.5cm左右。于喙突内侧缘作锁骨长轴的垂直线，垂直线与锁骨后缘线交点置入第2根导针，探及喙突基底内侧缘（即肩胛切迹外缘处）后深入0.5cm。C臂机正位、肩峰出口位透视确认导针的位置准确且基本平行。于导针进针点中点处作一个 0.8 cm 纵形切口，全层切开致锁骨面，剥离出锁骨表面1cm*1cm大小空间。2枚导针进针点连线作为锁骨开口处。空心钻导针（2.0mm）平行于2枚导针进入（图1、2）。C臂机确认空心钻导针位于喙突基底部内外缘中点后，先后用4.5mm空心钻，3.7mm空心钻于锁骨、喙突处开通隧道。通过内径3.7mm导筒，用钝头顶棒将把第1块TightRope带袢钛板推送至喙突下缘的隧道出口处，顶棒对抗下抽拉钛板自带袢线。C臂机确认钛板已翻转并扣紧在喙突隧道出口，撤出套筒及顶棒，在微创切口处沿袢穿入第2块钛板，逐步拉紧线环直至肩锁关节复位，打结固定。将线结埋入深部，切口皮内缝合。

图1 手术中操作

1.3 术后处理：两组患者均术后颈腕吊带悬吊制动，嘱患者避免患肢持重负重，避免患肩受压。3-5天开始肩关节功能训练，活动度锻炼以钟摆训练、前屈、内外旋、外展训练、爬墙训练为主。力量训练以肩关节后伸、内外旋、内收外展等长收缩联系为主。于术后第1、3、6、12月影像学随访。其中对照组均在12月内取出内植物。

1.4观察指标：手术时间、术中失血量、住院时间、术后3天VAS评分、术后3月肩关节功能Karlsson评分及并发症情况。

1.5统计学方法：数据使用spss20.0分析。计数资料比较采用卡方检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1围手术期情况：观察组平均手术时间45±15.3分钟，术中出血量10.6±5.7mL，住院时间8.3±4.3天，均显著少于对照组（P＜0.01）；观察组术后3天VAS评分1.6±0.2分，显著低于对照组（P＜0.01）。间表2。

表2 两组患者围手术期情况比较

2.3 Karlsson评分及并发症情况：两组患者均获得随访至少3月，其中观察组术后3月Karlsson评分优良率显著高于对照组（P＜0.01）；两组并发症发生率无统计学差异（P＞0.05），对照组有1例出现内植物断裂并发症，经过手术取出后好转。见表3、表4。

表3  两组患者Karlsson评分优良率比较

表4 两组患者并发症率比较

3 讨 论

术中操作经验：1.由于操作控件有限，在铺单前，在麻醉师配合下尽量后仰并向健侧-偏颈部。2.2枚导针尽可能平行，垂直于锁骨轴线，且对准喙突穹隆部两侧皮质为宜。肩峰出口位以见2枚导针平行且贯穿喙突穹顶部为宜。3.空心钻导针锁骨进针点注意保持锁骨前后缘距离相等。如2枚导针位置稍有偏差，或为纠正锁骨的前后移位，可以导针为参照于矢状位及冠状位上轻度调整空心钻导针角度及进针点。4.空心钻开通隧道过程中保持于导针方向一致并控制转速及深度，导针有跟随空心钻转动进入喙突下方深部风险。5.置入喙突下钛板前必须用钝头顶棒确认骨隧道通畅，缺少此操作容易出现钛板在喙突上及锁骨下提前翻转的风险，肩锁关节脱位临床常见，随着病患对肩关节功能要求的提高的提高及临床对本病的重视，对本病的治疗要求也不断提高。

我们使用过其他手术方式如锁骨钩、空心钉、锚钉等固定等方式，存在手术损伤大、切口过长、关节干扰、二次手术、内植物易失效等缺点。带袢钛板体积小、强度高、对关节干扰小，是理想的固定材料。但在微创条件下实现准确定位存在难度。喙突骨量少，反复导针穿过有加重骨量丢失，造成喙突骨折及术后内植物滑脱风险。我们通过对尸体、影像学测量统计，总结手术经验，设计出上述术式。该术式经过反复临床运用，简单可靠，重复性好。

首先，解剖研究提示需准确地确定钻孔的位置和方向，锥状韧带钻头须矢状位前倾10°-15°(平均12.4°)、冠状位外倾5°-10°(平均6.8°)[11]。但患者体型，术中体位以及解剖上的个体差异可造成大量干扰，即使经验丰富的医师，准确找准上述角度及位置也存在难度。而锁骨及喙突有限的骨量，无法承受反复多次钻孔尝试。2枚导针引导法，可提供冠状位、矢状位方向上直观精确的参照及定位，通过对尸体的测量及CT的反复测试，通过术中2枚平行导针后所构成的平面，在横断面上能准确找到喙突的基底部及其中点（图2）。

其次，肩锁关节的静态稳定依靠肩锁韧带及肩锁关节囊[7]。TossyⅢ型肩锁关节脱位垂直向失稳为主，而提供垂直向稳定的喙锁韧带断裂时总是锥状韧带先断裂[8]，该韧带的起止点分别为锁骨外侧17%处及喙突基底后内侧[9]，该术式所定位的锁骨及喙突隧道口正位于该两处，尽管不能完全模拟韧带的面状起止点，但已无限接近解剖生理（图3、4、5、6）。并能通过术前CT判断锁骨远端是否存在前后移位，依据CT微调锁骨及喙突的隧道入口来改变隧道前后倾，以维持肩锁关节的水平向静态稳定。三角肌、斜方肌及两者附着处的联合腱膜可提供足够动态稳定，因此术中不进一步处理肩锁韧带及关节囊[10]。

作为缓冲锁骨远端和肩峰之间的应力的装置，肩锁关节有前后、上下、以及轴向旋转的小幅度运动。钛合金袢钢与聚对苯二甲酸乙二醇酯袢环构成牢固结构，袢环平均强度为1345N，远高于强度为580N生理性喙锁韧带强度

[11]，为肩锁关节周围组织修复提供可靠的应力屏蔽环境。从而避免了接骨板、穿针、螺钉等内固定方式对关节微动的限制，有利于早期功能锻炼及减轻不适感。

图2手术中操作

该术式兼顾微创性、可靠性、功能重建性以及经济易用性。该术式仅有1个1cm左右的切口，锁骨远端皮下剥离大小约1cm*1cm大小，锁骨端骨道直径4.5mm，喙突端骨道直径3.7mm，且无需二次手术，尽可能减少了组织的破坏，缩短恢复时间。熟练后30分钟可完成手术。相较关节镜辅助下手术，设备、人员、费用要求更低，切口少，创伤小，操作更简洁实用，易于上手，有利于广泛开展。

综上所述， 2枚导针定位法引导TightRope带袢钛板内固定治疗新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位术，是一种具有操作简便、易用、可靠创伤微小、经济高效、且安全美观等优势的治疗方法，值得临床推广。

参考文献：

[1]郑秋,肖世卓,李宇,等. 急性肩锁关节脱位手术方式的研究进展[J]. 实用骨科杂志,2020,26(07):620-623.

[2] ALLEMANN F,HALVACHIZADEH S,WALDBURGER M,et al.Different treatment strategies for acromioclavicular dislocation injuries:a nationwide survey on open/minimally invasive and arthroscopic concepts[J].Eur J Med Res,2019,24(1):18-25.

[3] 房 燚，赵文志，潘德悦，等. 肩锁关节脱位研究：如何达到解剖复位和持续性稳定及关节微动[J]. 中国组织工程研究， 2020， 24(5):796-802.

[4] 朱义用，陈剑峰，万蓉. 克氏针定位 TightRope 带袢钛板内固定治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位[J] 中国骨与关节损伤杂志 2019 年 3 月第 34 卷第 3 期.

[5]吴明凡,江淮,陈学周,等. 锁骨钩钢板对肩关节功能的影响[J]. 实用骨科杂志,2020,26(05):440-443.

[6] WELLMANN M, KEMPKA JP, SCHANZ S, et al.Coracoclavicular ligament reconstruction: biomechanical comparison of tendon graft repairs to a synthetic double bundle augmentation.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009;17(5):521-528.

[7] MAZZOCCA AD, ARCIERO RA, BICOS J.Evaluation and treatment of acromioclavicular joint injuries.Am J Sports Med.2007;35(2):316-329.

[8] MAZZOCCA AD, SPANG JT, RODRIGUEZ RR, et al.Biomechanical and radiographic analysis of partial coracoclavicular ligament injuries.Am J Sports Med.Am J Sports Med. 2008;36(7):1397-1402.

[9] RIOS CG, ARCIERO RA, MAZZOCCA AD.Anatomy of the clavicle and coracoid process for reconstruction of the coracoclavicular ligaments.Am J Sports Med. 2007;35(5):811-817.

[10] MAZZOCCA AD, ARCIERO RA, BICOS J.Evaluation and treatment of acromioclavicular joint injuries.Am J Sports Med.2007;35(2):316-329.

[11] 薛骋,徐海波,宋李军,等.喙锁韧带完全解剖重建的钻孔技术研究[J].中华创伤骨科杂志, 2015,17(4):337-341.