肝硬化的诊断、分期及治疗原则

肝硬化的诊断、分期及治疗原则

周宇

龙泉驿区大面公立卫生院  四川  成都  610101

肝硬化是医院肝胆外科较为常见的一种疾病，其往往是通过各种慢性肝病发展起来的，会对患者的肝脏功能造成极大的伤害。在我国及南亚地区，肝硬化的发病率约为3.68：1，患者群体中，多数患者会在45~75岁时因病死亡。研究表明，我国大多数肝脏疾病患者的肝硬化是由病毒性肝炎病毒引起的，今天就给大家科普一下肝硬化诊断、分期和治疗原则的那些事。

1、肝硬化基本情况

作为一种慢性肝病，肝硬化是在一种或多种病因反复作用下，患者肝脏逐渐变形、硬化而形成的一种肝损伤疾病。患有肝硬化疾病后，患者在代偿期的表现并不明显，疾病发展到失代偿期后，患者的症状表现逐渐清晰，其中多数患者有食欲退减、恶心、消瘦的表现，有的患者还会出现黄疸、面部黑黄、皮肤色素沉着等问题。当疾病未能得到有效治疗或治疗效果不理想时，部分患者还会并发差社会功能消化道出血、胆石症、感染和肝性脑病等并发症状，严重地影响了患者的身心健康和生命安全。临床研究表明，肝硬化患者的临床特征较为明显，其中除肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶外，多少肝硬化患者还有再生结节和肝内外血管增殖特征表现。从致病因素来看，造成肝硬化的病因类型众多，其中肝炎病毒、脂肪性肝病、免疫疾病是造成肝硬化的重要原因，部分患者发病还和药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍有关，此外遗传、寄生虫感染、代谢疾病等都是引起肝硬化的重要因素。

2、肝硬化的临床诊断

病理组织学上诊断肝硬化的标准是“弥漫性肝纤维化伴假小叶形成”。从诊断过程来看，肝穿刺检查具有一定的创伤，这使得其难以在临床上大范围使用。近年来，无创的肝纤维化检查手段得到了应用，其在早期肝硬化诊断中具有积极作用，从诊断方法来看，除APRI、FIB-4、肝脏瞬时弹性测定等都是较为常用的诊断方式，其中，APRI和FIB-4需要测定血液的相关指标，而肝脏瞬时弹性对于影像学技术方法的依赖较大。通过这些无常无创检查手段的应用，能实现肝纤维化、肝硬化问题的准确判断。值得注意的是，受疾病本身影响，这些无创检查方法下的诊断界值具有一定差异，故而需重视其敏感性和特异性的正确解读。

在我国，肝硬化患者多是由HBV、HCV感染后的肝炎发展而来的，相关指南指出，患者为慢性HBV感染者时，检查其肝脏硬度值超过17.0kPa，可确诊为肝硬化，肝脏硬度值低于10.6kPa时可排除肝硬化；对于慢性HCV感染者，肝硬化的确诊和排除界限分别为LSM大于14.6kPa和LSM小于9.3kPa。

肝硬化患者群体中，部分患者即便使用无创手段也难以诊断，同时这部分患者中多有凝血功能异常、腹水等问题，在患者诊断中，可选择经颈静脉肝穿刺或组织检查方式进行检查诊断，在此基础上，还需要测定患者的肝静脉压力梯度，以此来实现患者病因、预后的有效判断。

随着疾病的发展，肝硬化患者会出现一定的并发症，其中，除腹水、食管胃静脉曲张破裂出血外，有的患者还有肝性脑病问题，此类患者并发症状较为严重，临床诊断难度较大，对此在诊断是，不仅需要考虑患者的病史、临床表现，而且需要对患者的血液学、生化学和影像学检查资料进行准确分析，以此来实现代偿期肝硬化疾病的准确诊断。

3、肝硬化的临床分期

肝硬化的产生与发展具有动态化的特征，病情发展处于不同阶段时，其临床症状的表现有所不同，且整体的预后也有较大差异。

3.1基于并发症临床分析

结合肝硬化并发症情况对疾病进行分期时，两期分期法的应用较为普遍，该分期方法将肝硬化分为代偿期和失代偿期两个阶段。就代偿期肝硬化而言，这一阶段的患者尚未出现腹水、GEVB等严重并发症；反之，若患者出现上述并发症，则可确定其已经步入到了失代偿期，为失代偿期肝硬化。研究表明，肝硬化患者处于代偿期时，其死亡风险为普通人4.7倍，中位生存时间为12年，而当患者肝硬化处于失代偿期时，其死亡风险率大大增加，约为普通人的9.7倍，同时中位生存时间也大大缩短，仅为2年。

3.2HVPG分期

在肝硬化发生发展过程中，患者门静脉高压问题一直存在，故而可结合HVPG开展肝硬化分析工作，从分析过程来看，这种分期方法主要是在门静脉高压的基础上，判断那混着的血液动力异常程度。一般当患者处于代偿期时，可按照HVPG将患者化为两个分期，一是不存在静脉曲张的情况，该分期患者HVPG小于10mmHg，二是患者有门静脉高压表现，半数患者存在静脉曲张问题，HVPG保持在10~12mmHg之间；患者步入到失代偿期后，HVPG会超过12mmHg。

3.3肝功能储备评级分期

基于CTP评分差异，肝硬化患者可被分为三期，一般A期患者的CTP评分为5~6分，该期患者处于代偿期；B期、C期患者的CTP评分分别为7~9分和10~15分，两期患者均处于失代偿期，B期为失代偿期早期，C期为晚期。

4、肝硬化治疗原则

4.1针对病因治疗

作为肝硬化疾病治疗的关键，病因治疗能从发病因素控制的角度实现疾病的有效治疗。其中在原发性疾病治疗中，患者为酒精性肝硬化，可采用戒酒治疗方式；患者为HBV、HCV感染引起肝硬化，可使用抗病毒药物治疗；患者应自身免疫系统疾病引起肝炎、肝硬化问题，可使用免疫制剂进行治疗；患者有原发性胆汁性胆管炎时，采用熊去氧胆酸进行治疗。从治疗效果来看，科学使用病因治疗方式对于肝硬化的发展具有阻止作用，这对于减少患者死亡率具有积极作用，有助于改善患者的生活质量。

4.2针对关键发病机制治疗

肝硬化的发病机制较为复杂，在患者治疗中，可结合一些关键的发病机制进行治疗：（1）当患者有门静脉高压问题时，其血液的动力状态会发生改变，这容易引起各种并发症的发生，对此可通过降低门静脉压力的方式进行治疗，在降低门静脉压力后，患者的疾病发展会放缓，同时失代偿事件的发生概率会有所降低。该治疗方式下所使用的药物类型众多，其中主要使用的药物不仅包含非选择性β阻滞剂治疗（NSBB）、他丁类药物，而且涉及内脏缩血管药物，此外，经颈静脉肝内门体分流术治疗也是其较为常见的治疗方式。以NSBB药物治疗为例，该药物能在抑制心脏β1受体的基础上，降低患者的心率，同时其能对内脏血管的β2受体产生抑制作用，促进内脏血管的首饰，达到减少门静脉血流量的目的。现阶段，NSBB配合内镜治疗应用广泛，其在抑制疾病发展中具有积极作用。（2）抗凝治疗，在肝硬化患者中，PVT是患者群体中最为常见的并发症之一；其中就急性完全闭塞性PVT而言，其能在较短的时间内增加门静脉压力，同时其会导致患者腹水增加，造成静脉曲张破裂的风险。此外，当PVT持续发展，并累及患者肠系膜上静脉时，患者有较高的概率会出现肠穿孔、休克、死亡等问题。对此可通过抗凝治疗的方式进行处理，具体处理方式除使用低分子量肝素、华法林外，还包括直接口服抗凝药物。（3）抗感染治疗。患者进入到失代偿其后，发生感染的概率就效果，并且这些感染问题会引起较为严重的并发症，如高动力循环状态等，这加速了患者的病情紧张，容易引起患者死亡问题等。在患者抗感染治疗中，通过抗感染药物的使用，能实现这些感染问题的有效防控，这对于提升治疗效果具有积极作用。

4.3综合支持治疗

肝硬化患者疾病发展到失代偿期后，其营养摄入和转换会受到较大的影响，其中除热量和蛋白摄入不足外，患者还会因为消化不良造成物质代谢改变，受此影响，肝硬化患者多有营养不良的表现，而且肌少症及虚弱状况较为明显，这使得患者发生感染的概率会大大增加。对此在患者综合治疗中，除按照少量多餐的要求控制患者饮食，确保患者饮食营养充足外，还需要鼓励患者参加体育锻炼，同时应改变不良的生活习惯，以此来增强患者机体抵抗能力，改善患者的生活质量。

4.4肝移植

当患者疾病发展到终末期时，可选择肝移植的方式进行治疗。临床中，失代偿期肝硬化患者在接受内科治疗的同时，应结合病情的需要，转诊需要肝移植的终末期患者，最大限度地挽救患者的生命。

总而言之，肝硬化疾病会对患者的生活质量和生命安全造成较大影响。积极开展肝硬化诊断工作，并做好其分析及治疗原则把控，能为肝硬化疾病的控制治疗提供指导，改善患者病情和生活质量。