不同疾病状态下机械通气策略和参数调节

不同疾病状态下机械通气策略和参数调节

李汪强

普洱市人民医院  665000

摘要：机械通气是临床常用的治疗手段，在呼吸机的帮助下，维持患者气道通畅，改善其通气功能，纠正机体缺氧状态，减少二氧化碳蓄积，用于治疗各种疾病所致的呼吸功能衰竭、呼吸肌无力，也可用于心脏手术、肺部手术、心肺复苏等手术患者全麻下的辅助通气手段。通气参数调节是根据患者一般资料计算出潮气量，调节患者血压、心功能、肺顺应性、血二氧化碳分压、气道阻力等。临床医生不但要熟悉呼吸机原理、使用方法、性能，还需要最大程度的发挥机械通气的使用功能。

关键词：机械通气；通气策略；参数；调节

1.通气策略

对中枢性呼吸衰竭、支气管及肺部疾患导致的周围性呼吸衰竭最为常见，也是机械通气治疗的主要疾病群，明确机械通气是呼吸替代的一种疗法，只能改善患者的通气状况，并不会消除病因，但机械通气可为机体接受治疗和自身恢复提供宝贵的时间。

1.1肺炎

肺炎是儿童和老年人的常见病、多发病，也是呼吸衰竭机械通气治疗的常见原因，婴幼儿呼吸代偿储备功能低，发生呼吸衰竭的概率很高。老年人机体功能衰退，慢阻肺、哮喘等引发的呼吸衰竭也很多。呼吸衰竭是呼吸肌疲劳引起的，婴幼儿肺实质病变通常不是很严重，这样的情况下，不需要较高的呼吸机参数就可达到通气治疗的目的。对于老年人肺炎常伴有严重的肺部疾病及急性呼吸窘迫综合征，常需要较高的呼吸机参数才能达到治疗的目的，因此，初调PEEP、PIP、FiO2通常都比较高。肺实质病变越严重，肺顺应性越差，机械通气条件就越高。某些肺炎患者有气道阻力增高的情况，有明显肺气肿，给予充分的吸氧、呼气才会达到有效通气治疗的效果。无论哪种疾病，调节通气参数都是以保证机体需要的基本通气要求为原则，不需要血氧分压太高或过度通气[1]。

1.2肺不张、肺出血

不管什么原因造成的肺不张和肺出血，常规给予正压通气，减轻肺水肿，减少自身消耗，改善氧合，在适宜的范围内控制肺水肿及出血的压力，对于轻症患者可给予低压力，对于重症患者给予较高的压力，上机初始通常给予较高的PEEP和PIP，根据肺水肿控制情况和肺出血量逐渐下调，下调参数不宜过快，避免加重病情，肺水肿患者上机后，不能频繁吸引，容易产生水肿液，若是肺出血需静滴血块堵管，当发现血氧降低，突然发绀，则考虑是否发生堵管。

1.3哮喘

哮喘急性加重期可危及生命，若给予各类药物依旧无法缓解，可表现出疲劳衰竭、血气指标如二氧化碳分压升高，甚至出现呼吸性代谢酸中毒，还可能发生意识改变，常需要机械通气来帮助患者度过呼吸衰竭期。大约有2％的重症哮喘患者需要机械通气治疗。考虑正压通气可能加重或造成VAP等不良反应，因此，需考虑患者的身体状况、呼吸储备等诸多因素，也要考虑患者有何严重的并发症以及发病时间，随着年龄的增长，呼吸储备越好，但儿童及老年人容易发生呼吸机疲劳和其他并发症，对于体质较好的、呼吸储备好的，可在严密监护下上调指征，有些患者在综合治疗下可避免机械通气，但有些患者已经出现循环或中枢神经系统并发症，病情已经很严重，患者无法代偿呼吸衰竭时，需要机械通气。哮喘发生时，气道的挛缩增加了小气道阻力，表现出通气功能障碍，严重会发生大气道痉挛，患者可能会有“锁肺”情况的发生，也就是气体进出障碍，肺部出过度充气状态，出现肺气压伤、静脉回流受阻、低心排。因此，给哮喘患者机械通气治疗时，呼吸参数的调节也较困难。而策略是尽可能减少呼气末容积和内源性PEEP，采用小潮气量，最大限度的增加呼气时间，保证充分吸气与呼气。较低的吸气压力，可减少气压伤，对于意识清楚，未使用肌肉松弛剂的，可使用生理性PEEP，帮助患者呼吸触发，对于较重的患者，给予镇静药。若需要使用肌肉松弛剂，对气道要求更高，做好气道吸引，避免发生肺不张、痰堵、VAP等[2]。

1.4肺气漏

如气胸、支气管胸膜漏等疾病，上机时，需保证引力充分，采用低吸气压、小潮气量等来保证患者呼吸的基本需要，当使用高频通气时，机械通气参数较难调节，参数越高，通气效果反而越差，先保证血氧分压，其次再考虑血二氧化碳分压，若无法达到统一，可允许高碳酸血症的适当存在，当气漏时，血气指标不好，引流不畅，及时找影像学医生和外科医生会诊，避免病情恶化[3]。

2.非呼吸系统疾病

2.1循环衰竭

循环功能衰竭，需给予必要的通气支持，改善氧合，减少消耗，避免休克的发生，将氧作为诊疗指标。

2.2神经系统疾病

中枢性呼吸衰竭可导致呼吸衰竭，对于此类导致的昏迷的患者，机械通气可避免患者发生窒息，对气道提供保护，在多种神经系统疾患中皆发挥着作用，如颅内出血、脑外伤、脑炎等，及时的机械通气可帮助患者度过急性期，挽救其生命，这些患者气肺部多无病变，对呼吸机参数要求不高，可满足及生理最基本需求即可，对于颅内病变的患者，避免血二氧化碳分压波动太大，使其降低至20mmHg～30mmHg，有助于脑血管收缩，减少大脑血流量，以降低颅内压，当病情好转，可逐渐恢复血二氧化碳分压，避免高碳酸血症的发生，否则会加重病情。对于颅内高压的患者，PEEP、PIP不宜抬高，不建议过度通气

[4]。

3. 手术患者

对于一些胸部或腹部大手术患者，术后通常需要机械通气辅助呼吸，容易术前肺功能正常，常规机械通气即可；对于术前合并肺部疾病者，需根据不同疾病机械通气特点调整，对肺大部分切除的患者，将VT降至5mL/kg，呼吸频率调至19～25次/min，避免对肺剩余组织造成牵拉[5]。

4.结语

呼吸机已经成为救治危重症患者的常用手段，临床医生不但需要了解呼吸机的使用方法，还需要熟悉其性能和原理，根据不同的疾病类型、呼吸力学特点，合理控制呼吸机参数，最大成都发挥机械通气治疗的功能。

参考文献

[1]吴江东, 杜学柯, 陈丽妮,等. 不同机械通气模式对合并轻中度慢性阻塞性肺疾病老年患者腹腔镜下胆囊切除术后肺氧合功能的影响[J]. 广西医学, 2022, 44(7):5.

[2]王志勉, 王卓, 张宇峰,等. 不同机械通气模式对老年喉罩全麻腹腔镜手术术中呼吸参数的影响[J]. 临床医学研究与实践, 2022, 7(19):4.

[3]梁燕芬. 肺泡-动脉氧压差调节呼吸机参数在重症肺炎患儿中的应用[J]. 临床医药文献电子杂志, 2020, 7(28):2.

[4]付延鑫, 董延春, 戴昂, 等. 不同切换时机的序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭临床效果的网状Meta分析[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2022, 30(2):9.

[5]黄淑兰, 江进虎. 不同有创机械通气时间治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重伴严重呼吸衰竭患者的效果[J]. 医疗装备, 2020, 33(8):2.