一例胸腹二切口食管癌根治术中并发脾破裂的抢救配合

一例胸腹二切口食管癌根治术中并发脾破裂的抢救配合

陆洪丹,,姚盛云,,卞云国,,徐燕

(盐城市第一人民医院    江苏盐城   224000)

脾是重要的器官，位于腹腔左上方，呈扁椭圆形，暗红色，质软而脆，易破裂出血。脾脏是富含血供的器官，一旦破裂，血液就会从脾脏溢出来，发生失血，如果出血量达到一定程度，患者会有大汗，发冷，休克等表现。如不及时处理，还可能发生死亡。目前，食管癌并发脾破裂很少报道，经过多科协作，密切配合患者脱离生命危险，现将护理体会汇报如下。

1. 病例介绍

1.1一般资料

患者男性，78岁，胸外二病区，+2床，身高178cm,体重95kg,BMI˭29.98因进食哽噎感2个月于2021-12-03入院。现病史：患者2个月前进食干硬食物出现哽噎不适，伴食欲减退，伴反酸嗳气。起初未重视。近来症状有所加重，伴体重减轻。1周前来我院门诊就诊，查电子胃镜：示食管距门齿30~35cm见不规则隆起，管腔狭窄，质脆，活检易出血。病理：示食管鳞状细胞癌。近期体重下降3千克。既往史：患者高血压10年，血压最高178∕96mmHg，目前应用药品：苯磺酸氨氯地平，目前血压148∕78mmHg.有左侧大隐静脉手术史20年。术前诊断：食管中下段癌。术前最新化验。结果红细胞3.53，血红蛋白117，患者术前3日未解大便，口服乳果糖口服液。术晨等待区接患者时，述昨夜上了4次厕所，肚子现隐痛。压力性损伤评估17分，低体温评估11分，深静脉血栓评分8分。手术名称：胸腹二切口食管癌根治术+脾切除术。

1.2手术过程

全麻双腔气管插管，先平卧位后左侧卧位，常规手术野消毒皮肤：0.5%碘伏消毒皮肤3次，上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线。手术切口，腹部正中切口。上腹部做10cm切口，常规进腹，发现肠子严重胀气，后联系普外科会诊，用20ml注射器针头排气减压后继续游离胃体制作管状胃。游离胃体的时候突发旁边组织出血，探查为脾脏出血，立即联系血库申请用血，同时汇报护士长，科主任，派人支援，再次建立一条静脉通路，同时准备深静脉用物给麻醉师建立深静脉，暖风机保暖身体，低温做好脑保护，改中凹体位，最终请普外科医生行脾脏切除术。胸外科医生继续制作管状胃。冲洗止血放腹腔引流管，清点用物，关腹。更换体位：左侧卧位，重新消毒铺单，上至锁骨及上臂1∕3处，下过肋缘，前后过正中线。右侧进胸：第五肋间切口，常规开胸探查，分离食管，切断病变处食管。胸部做吻合：将腹部制作的管状胃拉至胸部，与胸部食管做吻合。用4-0缝针加强吻合口，冲洗止血放置胸管，纵隔引流管，清点所有用物，关胸。

2护理配合

2.1用物的清点管理

术中更换两种手术方式，需要手术护士沉着冷静，密切配合。器械护士要做好隔离技术，做脾脏手术和管状胃手术器械要分开放置。要比之前增加清点次数时机。同时做好原位清点，同步唱点，即可记录原则。此病人用了40块纱布，数量较多，再加上抢救着急，对清点造成安全隐患，我们将台上添加的纱布器械缝针等先直接登记在手中清点单，随身携带。等定当了再登记于电脑中。同时标本还未下来前，可以先将纱布防止盆里，血纱布直接放在布单上会造成二次污染地面，我们可以把黄色垃圾袋铺地上，再把不用的无纺布铺上面就可以避免。

2.2预防手术切口感染

术中严格执行无菌操作，保持无菌物品的无菌状态。保护皮肤，保护切口，皮肤消毒后贴皮肤保护膜，保护切口不被污染。正确传递物品。减少空气污染，保持洁净效果。做好隔离技术，器械分区放置。防止肿瘤种植。建立肿瘤隔离区域，以便分清有瘤区和无瘤区。分别放置被污染和未被污染器械和敷料。准备专用隔离盘，并有明显标志，放置直接或间接接触肿瘤的手术器械。隔离肿瘤，整块切除，轻柔操作，充分止血，分组操作，区分有瘤器械与无瘤器械，有瘤操作和无瘤操作，各组人员和器械不能混淆。做好冲洗液管理，用未被污染的容器盛装冲洗液冲洗，冲洗后不建议用纱布垫擦拭，以免肿瘤细胞种植。同时用温水冲洗。由于手术时间长，术前半小时使用抗生素，超过3小时追加抗生素。做好病人保暖工作，调节室温24摄氏度，使用暖风机给病人保暖。

2.3建立静脉通路，补充血容量,做好出入量管理.

术中并发大出血，迅速建立第二条静脉通路，迅速再次用18G留置针建立静脉通路，补充血容量，协助麻醉师准备深静脉用物，建立深静脉。快速扩容,确保重要脏器灌注。输完的空瓶液体都放在一个地方(纸篓),便于最后统计.入量8625ml(晶体5000ml+胶体1500ml+8.5u红细胞,1075ml血浆),出6300(尿1300ml+出血5000ml).从休克指数(休克指数=心率/收缩压.正常值0.54±0.02 .休克指数0.6-0.9估计失血量<500-750,休克指数1.0-1.5,估计失血量1000-1500,休克指数1.5-2.0,估计失血量1500-2500,休克指数≥2.0,估计失血2500-3500)评估出血量.从血红蛋白下降值(血红蛋白下降10g/L,失血约400-500ml)评估出血量，从CVP评估血容量等.

3讨论

3.1原因分析,脾破裂原因分为外伤性和自发性.该患者无外伤史,故排除.此患者因为粘连牵拉所致脾门区撕裂出血.

3.2血液回收机能否使用?血液回收机使用益处有a.避免血液浪费，解决血源紧张的问题。b.无异体输血反应，并发症少。c.避免血源传染性疾病发生。d.解决特殊血型如RH阴性供血的问题。e.不接受异体输血的宗教信仰者应用。f.细胞活力好，运氧能力强。g.对大出血抢救成功率高。h.战伤急救，意外急救方便，迅速。i.减少血液对环境的污染。j.节省开支，经济适用。血液回收注意事项：a.使用时严格无菌操作，防止血被污染。b.安装正确，安置说明书操作流程，避免损坏机器。c.对于污染手术和肿瘤患者禁止使用。所有此病人是肿瘤病人，是不可以使用的，但是对于不是污染和肿瘤患者是可以借鉴使用的。

3.3加强培训，提高抢救配合能力。麻醉观察病人生命体征，对症处理。巡回护士及时上报护士长，科主任，请多科协作配合，护士长立即到达现场，将人员进行分工。洗手护士巡回护士为清点记录组，增援护士1为输液输血组，增援护士2为抢救记录组和仪器物品组。麻醉医生立即评估出血量，做血气，申请血等。

参考文献

[1]手术室护理实践指南

[2]徐燕. 一例剖宫产术中并发脾破裂的抢救手术配合[J]. 护理前沿 2021