许继增教授关于小儿抽动症的临证经验

许继增教授关于小儿抽动症的临证经验

孙姝鑫1 ,许继增2 ,许航1 ,李静2（通讯作者）

1.长春中医药大学130000   2.长春中医药大学附属医院130021

【摘要】：本文是总结许继增教授运用自拟方调神温胆汤加减治疗小儿抽动症的临床经验。

【关键词】：抽动症；调神温胆汤；许继增；名医经验

小儿抽动症是一种在儿童青少年时期起病的神经精神性疾病，多以运动性抽动和（或）发声性抽动症状为主要表现。本病虽症状极易反复，但是有少部分儿童至青春期可症状自行消失，而仍有大部分患儿抽动症状迁延或加重至成人以后。许继增教授对于小儿抽动症进行了长期大量的研究，积累了丰富的临床经验，擅于使用调神温胆汤加减治疗小儿抽动症，不良反应小，疗效显著。现将许继增教授治疗小儿抽动症的经验介绍如下。

目前大量的临床观察发现患儿的抽动症状多在孩子情绪紧张、焦虑或恐惧时症状加重，而在安静睡眠时抽动症状会逐步渐弱或消失。多表现为频繁的眨眼、搐鼻、嘴部抽动、摇头、耸肩收腹、提臀以及发出清嗓声等为主要表现，严重时可能会出现口出秽语，不能自控等特点【1-2】。本病在发作也时常伴有其他的心理问题，例如强迫症状、冲动行为、注意力缺陷、多动以及自卑、焦虑还有抑郁等行为和情绪的障碍,这些共患病的存在，给患儿的心理健康及社会学习生活带来了一定程度的影响，导致部分患儿无法很好的融入正常生活，加大本病的临床治疗和日常管理【3】。长时间以来小儿抽动症的研究进展较为缓慢，原因在于缺少明确可靠的临床诊断标准。因为缺少特异性的实验室指标，也没有相应的基因标志物协助诊断，所以临床一直采用描述性诊断的方式，而本病的症状表现极具多样性，所以患者的误诊率也居高不下。【4】同时近几年来，抽动障碍患病率仍在逐年增加，但目前西医关于本病的病因病机尚未明确，而在治疗方案上则多选用氟哌啶醇、硫必利、阿立哌唑、氯硝西泮等精神类药物，但是在临床上治疗上仍有较高的复发率以及副作用。

在我国中医典籍中并没有直接介绍抽动障碍的具体病名，但是我国的古代文献仍旧记载了大量与抽动障碍主要症状近似的一些相关病症，根据本病不自主的频繁眨眼、耸鼻、咧嘴、摇头、四肢及躯干的动作、喉中异声、秽语等症状，可以在典籍中找到类似症状的中医描述，例如：“目连扎劄”“头招而摇， 手足颤掉”“手足瘛瘲”“手足常惕悸…或两手握拳，或两手搐搦，或咬牙、呵欠”“两手下垂，时复动摇不已”等， 故而现代中医依据患儿临床表现将其归属于“慢惊风”、“惊风”、“筋惕肉瞤”一类的病症。

    许继增教授认为小儿抽动症是一个复杂的儿科疾病，内因主要有胆气虚损，痰热扰动，则肝风内动。外因主要来自于感受外邪或外伤因素等影响，出现风、火、痰、瘀等病理因素而发病。综合内外两方面的因素分析“百病多因痰作祟”，因为小儿脾肾常有不足，故而会积聚生痰，而小儿阳常有余，阴常不足，故而会造成痰热扰动，使患儿出现急躁易怒，夜卧不宁等症状。痰热内扰，胆气不宁，则胆气虚损，从症状上表现出来就是患儿多神经紧张，多惊恐，哭闹从而使得神经长时间得不到放松。肝胆互为表里，胆气虚损，痰热扰动，会引起肝风内动，从而会造成抽动症状位置不定，症状不同的表现。与此同时，我国大部分家长对患儿都有望子成龙，望女成凤的心理，而患儿多数处于学龄期，行为方式和心理状态不成熟，多受家长影响，使得家长的教养方式对本病患儿也有很大影响。

1. 擅长使用调神温胆汤治疗本病

针对临床上小儿抽动症患儿的诊治经验，结合历代医家的学术经验，在温胆汤的基础上，加入镇静安神，醒神开窍的药物，使用调神温胆汤加减来治疗本病。温胆汤原方多以治疗胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，或眩晕，或癫痫等病症。而临床小儿抽动症患儿多以不自主的频繁眨眼、耸鼻、咧嘴、摇头、四肢及躯干的动作、喉中异声、秽语等症状为主，同时伴随性情急躁，难以入眠等次要症状。而调神温胆汤主治痰热内扰之证，擅于治疗胆怯易惊，失眠多梦等症状，同时取其理气化痰，镇静安神之效来改善抽动的症状。本方取用半夏和远志共为君药，半夏以燥湿化痰，消痞散结，联合远志安神益智、祛痰开窍相互为用，使痰热消，则病自愈。以竹茹、枳实以及陈皮共为臣药，竹茹清胆除烦，清热化痰；枳实以破气化痰；陈皮以理气和中，燥湿化痰。同时加入郁金，枳壳，徐长卿，五味子，白芍，当归，胆南星，厚朴等药物相佐，郁金善能行气解郁，清心利胆，徐长卿可以祛风除湿，起到镇静安神的作用。方中胆南星清利痰气，息风定惊。而小儿脾常不足，故取厚朴下气除满，行气消积之效，来帮助小儿脾胃运行。本病患儿多情绪急躁，胆怯易惊，所以加入枳壳，用以理气宽中，行滞消胀；而小儿抽动症多有五官及四肢的抽动与搐动，所以取龙骨、牡蛎、龙齿共用，则既有镇静安神，又可以收敛妄动的肝阳；同时配合伸筋草以祛风除湿，舒筋活络，来改善抽动的状态。而白芍与当归的合用，既可取当归之补血活血，温润调经之效，又有白芍凉滋调经，平抑肝阳之功；当归辛香性开，走而不守。白芍酸收性合，守而不走，一开一合，动静相宜，能够很好的顾护和滋养患儿的经脉。最后加入五味子，取其益气生津，补肾宁心之效，佐以前药，共达温胆安神，逐痰息风的效用。本方在祛邪外达的过程中，又注意顾护小儿正气，防止祛邪太过而伤及患儿正气。在临床上本方结合调善患儿的情志，对小儿抽动证有着很好的治疗效果。

2. 辨证论治

    临床对于不同症状的患者，在辨证论治的过程中，有着各种不同病因的患儿，情况多复杂难辨，可以根据症状的不同及轻重，加入不同的药物来改善症状。例如瞬目，搐鼻等五官动作较多的患儿，常在原方的基础上对症加入青箱子、密蒙花、辛夷、苍耳子等药物。这类药物则是属于针对病变部位的靶向用药，可以有效针对抽动部位进行治疗，青箱子、密蒙花等对眼部的抽动有明显的改善作用，而辛夷、苍耳子则对鼻子周围的抽动有明显的抑制作用。如果有抽搐程度较为严重的患儿，并伴随情绪急躁，则可加入青礞石，珍珠母，磁石等药物，此类药物平肝镇惊功效较强，对于多部位，发作频繁，症状严重的患儿能够起到明显的抑制作用。而对于夜梦繁多，难以入睡的患儿则加入青皮，香附及木通三味药，此三味药来自癫狂梦醒汤，联合调神温胆汤能够起到行气散结，疏肝解郁，通脉的功效，最终使得邪痰得去，则夜寐自安，故而能够有效改善患儿的睡眠状况；对于四肢及躯干抽搐程度较重的患儿，可以加入天麻、钩藤和木瓜等药物，而天麻，钩藤相须为用，可以平肝潜阳，息风止痉，减轻不自主的抽动，木瓜则可有舒筋活络，祛风之功效，相互配伍可以缓解并减轻抽搐带来的不适感。对于喉中发声，口吐秽语的患儿，多加锦灯笼，僵蚕，蝉蜕，此三味药相互为用，可以靶向作用与发病部位，使得药专有力，方可改善症状。

3. 典型病案

    李某，男，7岁，诉喉异声，瞬目，嘴角搐动3个月余，曾在外院诊断为抽动障碍，间断口服盐酸硫必利，菖麻息风片等药物，疗效一般，仍有抽动频做，夜卧不宁，注意力差，情绪急躁，胆怯易惊等症状，纳少，眠差，大便干，2到3日一行，舌红，苔厚，脉弦。中医诊断：小儿抽动症（胆郁热扰），以理气化痰，温胆驱邪为治疗原则。处方：郁金10g，陈皮10g，枳壳10g，徐长卿30g，五味子10g，白芍10g，当归20g，胆南星10g，竹茹10g，远志15g，厚朴10g，姜半夏5g，枳实10g，天麻20g，钩藤20g，生龙骨30g，生牡蛎30g，龙齿20g，伸筋草40g，僵蚕20g，蝉蜕20g，姜黄5g，大黄5g。7剂，水煎服，两天一剂。

    二诊：服上方后，前症好转，现证见：仍偶有眨眼，喉异声，搐鼻弄嘴等症状明显好转，情绪激动时加重，纳少，眠一般，二便调，舌淡红，苔稍厚，脉弦。处方：初诊处方去大黄，加鸡内金15g，焦六神曲20g，麦芽20g。7剂，水煎服，两天一剂。

    三诊。患儿服药后，眨眼，喉异声，搐鼻，弄嘴等症状减轻，现证见：患儿偶有抽动，多数症状消失不见，恰逢患儿升学考试，于考试期间，抽动症状稍有反复，纳可，眠安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉数。

处方：上方继服加灵芝10g，7剂，水煎服，两天一剂。

    四诊。患儿服用上方，诸症减轻，现证见：患儿抽动症状基本消失，平素情绪尚可，纳可，眠安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉数。处方：上方去姜黄，加合欢皮15g，10剂，水煎服，两天一剂。嘱此方服尽可停止服药，并按时随访，以观后效。

本案患儿初起症状较重，且有口服西药治疗史，病程缠绵，从症分析，乃由邪痰扰神，肝阳动风所致，故而因病而施药，则取效迅速，服3剂后，患儿未再来就诊，在随后的电话随访过程中，患儿家属自述自服药后，患儿抽动症状大幅降低，也未曾再服用西药，患儿只在学习压力过大，情绪激动时，偶尔出现眨眼，余无其他不适。嘱患儿家长给患儿营造轻松愉快的生活环境，借此来减轻患儿的学习及精神方面的压力，同时需要注意避免长时间观看刺激性比较强的电视节目、电脑游戏等。同时对患儿的教养方式做适当的改变，以鼓励教育为主，避免过度指责，以提升患儿的治疗信心。养成良好的生活习惯，在饮食上注意荤素搭配，营养均衡，避免摄入过多的辛辣及肥甘厚腻的食物，少吃膨化食品及含有咖啡因的饮料。在日常生活中要注意身体锻炼，避免剧烈活动，要劳逸结合，增强体质，以防外感。

4、讨论

肝气有余而亢动，致肝阳暴涨，引动肝风，而肝主筋脉，开窍于目，肝风内动，则会出现眨眼，弄嘴，四肢抽动等症状，肝与胆相表里，肝气不舒，则胆郁日久，痰热内扰，胆气不宁，失于决断，故而有惊悸失眠，胆怯易惊，烦躁不安等表现，而舌红，苔厚，脉弦，亦为痰热内盛之证。多由情志不遂，气郁生痰，蕴久化热，以致痰热内扰，胆气虚损而成。故而诊为胆郁热扰证，随证加入僵蚕、蝉蜕、姜黄和大黄，僵蚕和蝉蜕可息风止痉，祛风化痰散结，另可作为靶向用药，作用于咽喉部，解决患儿喉异声严重的问题，同时减轻抽动的症状；姜黄可活血行气通经，可以缓解长时间的抽动症状所带来的气滞血瘀，而大黄则可以泻下攻积，清热泻火，逐瘀通经，来解决患儿大便干，内热盛的症状。二诊：患儿抽动症状明显减轻，而纳食减少，大便干燥改善，故本方去掉大黄，加入鸡内金和焦六神曲，鸡内金以健胃消食，焦六神曲以消食和胃，麦芽以行气消食，健脾开胃；此三味药来改善食欲，帮助消化。三诊：患儿抽动症状随着情绪及压力状态稍有反复，余证皆可，故而加入灵芝以补气安神，来辅助正气得复，以防外邪侵袭。四诊：患儿症状基本消失，

情绪状态皆可，故在原方的基础上去姜黄，加入合欢皮以解郁安神，在疾病治疗后期，用来悦心安神，疏肝解郁。方药对症，故而见效。综合各位医家的临床经验，小儿抽动症的病例特点可以总结为：眨眼、搐鼻、努嘴、摇头、颜面部抽动等头面部症状表现；咽部不适，喉中异声等症状，平素情绪急躁，抗压能力差，舌质偏红，或舌边尖红，苔厚或黄腻，脉弦数或脉弦。

参考文献

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