根因分析法在用药错误管理中的应用

根因分析法在用药错误管理中的应用

邓淼

湖南省浏阳市人民医院   430100

[摘要]目的 探究根本原因分析法在用药错误管理中的应用效果。方法 选取2019年1月~8月浏阳市人民医院上报的325起护理不良事件进行回顾性分析研究，分析开展根因分析对于用药错误发生率的影响。结果2019年1月~8月的用药错误发生率为2.46%（8/325），明显低于2018年1月~2018年12月用药错误发生率的5.71%（19/333），差异具有统计学意义（2=4.40，P=0.036）。结论 在用药错误管理中开展根因分析法能够有效降低用药错误不良事件发生率，有助于提升临床护理质量，管理应用效果明显，推广应用价值较高。

[关键词]根本原因分析法；用药错误；管理

[Abstract] Objective To explore the application effect of root cause analysis in medication error management. Methods a retrospective analysis of 325 nursing adverse events reported by Liuyang People's Hospital from January to August 2019 was conducted to analyze the impact of root cause analysis on the incidence of medication errors. Results The incidence of medication errors from January to August 2019 was 2.46% (8/325), which was significantly lower than 5.71% (19/333) from January to December 2018 (2=4.40, P=0.036). Conclusion Root cause analysis in medication error management can effectively reduce the incidence of medication error adverse events, contribute to improve the quality of clinical nursing, management and application effect is obvious, high value of promotion and application.

Key words: Root cause analysis; Medication errors; management

用药错误是指由于医务人员、患者、药品消费者不合理用药或对患者造成伤害的可预防性事件，也是用药安全中的重要问题。用药错误不仅可能会直接对患者造成严重后果，引发医疗纠纷，影响护理质量，同时还可能会对医务人员造成精神等方面的创伤[1]。随着近年来用药错误不良事件的持续发生，如何选择有效降低用药错误发生率的管理方法尤为重要。根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）简称根因分析，是一种结构化的问题处理方法，核心是基于团队的、系统的、回顾的不良事件分析法，能够通过资料收集和分析，区分近端与远端原因，确定根本原因，有利于提出和实行改进策略，以避免同类事件在此发生[2]。为进一步分析RCA在用药错误管理中的应用效果，探究RCA对于降低用药错误发生率的效果，本院特开展此次研究，现报告入下。

1临床资料

选取2019年1月~8月浏阳市人民医院上报的护理不良事件进行分析研究，其中用药错误事件8起。

2 方法

2.1 成立RCA小组

组织1名科护士长和8名护士长成立RCA管理小组，由科护士长担任组长，并从小组内选择两位经验丰富的护士长分别担任副组长和秘书。小组成员在入组前均需要经过RCA理论知识和相关技能的培训，需具备客观的分析技巧。组长负责将8名小组成员分为人数均为2人的4个小组，并按照小组分配科室不良事件管理任务。RCA小组需要根据各个科室不良事件上报情况进行汇总、分析，采用异常事件严重度评估表（Severity Assessment Code Matrix SAC）对事件进行分级，对于Ⅱ级及以上事件需要对应小组24h内至科室进行现场调查并收集数据，了解现实情况，按事件发生的时间顺序，记录当事人的事件叙述，收集观察资料、证物和书面文件；全组根据收集的资料进行讨论和分析，利用异常事件决策树（Incident Decision Tree IDT）对不良事件的因素进行判断，并讨论提出可行性改进意见及措施；每季度由分管小组追踪科室Ⅱ级及以上护理不良事件的改进情况，并予以针对性指导，结合实际修订医院制定、护理流程和预案等规范，同时每季度需要进行护理不良事件的警示教育；

RCA小组每半年进行一次小结，年终进行全年总结分析，并进行汇报[3]。

2.2 分析近端原因

RAC小组成员对本研究8例用药错误不良事件进行详尽调查，详细收集事件发生的资料、物证、书面文件证明等，采用“头脑风暴法”通过鱼骨图来分析近端原因，包括材料因素、设备因素、人员因素、环境因素、方法因素和其他因素等[4]。

2.3 确认根本原因

通过问题树（Why Tree）的方法，利用以下3个问题确定不良事件的根本原因。①此原因不存在时，问题会发生吗？②此原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？③原因纠正或排除后，还会导致类似事件发生吗？根据问题答案判断原因性质，若回答为“是”，则为直接原因；若回答为“否”，则为根本原因[5]。

2.4 制定并执行改进计划

2.4.1 制定改进计划

根据确定的根本原因列出5W1H行动计划表，即根本原因（Why）、对策（What）、措施（How）、地点（Where）、负责人（Who）、完成时间（When）。

2.4.2 执行改进计划

通过PDCA循环法实施相应的对策和改进计划，并对执行改进计划的效果进行确认。PDCA循环执行过程如下：①计划（Plan）：首先分析不良事件发生现状，找出问题，分析各种影响因素，找出主要因素，并针对主要因素制定具体实施计划；②实施（Do）：贯彻、执行预定计划和措施；③检查（Check）：检查预定目标的执行情况；④处理（Act）：巩固执行成绩，量化执行标准，并将这一环节遗留问题转入下一个管理循环，并进行阶段性检测评估，以促进下一个PDCA循环策略的制定[6]。

3 结果

3.1 用药错误不良事件发生的近端原因

①人员因素：护士因素：巡视不及时、注意力不集中，思想不重视、分管患者床位增加、未严格执行查对制度、未严格执行身份识别制度、违反操作流程、未邀请患者或家属参与查对、疲劳、固化思维，过于自信；患者因素：催促护士加药、参与药物管理的安全意识薄弱、擅自移动输液架位置、入厕，中断加药流程。②环境因素：环境嘈杂、未控制收治病人总数、医师医嘱开立不及时、加药高峰时段、病床与输液架布局不合理、未输完的液体挂于输液架上。③管理因素：护理人力不足、排班不合理、未规范加药流程、排班不到位、警示教育不到位、薄弱环节督导不到位、未及时排查安全隐患、对二胎妈妈关爱不够。④其他因素：干扰环节多、工作强度大、陪护管理不到位。

3.2 用药错误不良事件发生的根本原因

通过Why Tree确定引起用药错误不良事件发生的根本原因主要为：科室管理不到位、缺乏培训教育、护士应变处置能力不足、人文关怀不到位、病床与输液架布局不合理。

3.3 制定和执行改进措施

3.3.1 完善管理政策和制度

①强化用药查对制度，将查对制度纳入护理部红线管理，重点督查，与绩效挂钩。②完善人性化关怀制度，加强上下级沟通，护士长每个星期与一位护士交流，设立交流反馈意见本，并加强对于二胎孕妇的关怀和照顾，将二胎孕妇安排在相对轻松的、距离护士站近的责任组，定期与二胎护士进行沟通交流，了解其需求及困难，并针对性帮助其进行解决。③合理排班，调整工作职责，优化工作流程，责任护士做到相对固定，若科室人力紧张，根据人力调配原则向护理部申请支援。

3.3.2 加强对于护士的培训和效果评价

①强化安全意识，科室每个月进行安全警示教育、护理部副主任参加科室质量分析会议。②加强护士应变处置能力，用案例形式，设置陷阱，进行培训考核。③熟悉加药操作流程，制定加药标准作业程序（SOP），并进行培训考核。

3.3.3 优化医院就诊环境管理

①控制病人收治总数，非急诊及择期手术病人可采取床位预约，每个病人尽量控制1位陪护。②合理布局病床与输液架，调整床及床头柜位置，让输液架轨道处于床正中位置；不能调动的则拆除输液架轨道，使用固定在床头的输液架。

3.4 RCA实施后用药错误不良事件问题改善情况

在实施RCA管理后，我院2019年1月~2019年8月用药错误发生例数为8起，用药错误发生率为2.46%（8/325），较2018年1月~2018年12月用药错误发生率的5.71%（19/333）存在显著降低（2=4.40，P=0.036），差异具有统计学意义（P<0.05）。

4 讨论

通过开展RCA能够对已发生的用药错误不良事件进行资料收集和分析，采用相关工具和方法确定根本原因，并制定和实施改进计划，从而避免用药错误事件的再次发生。从本研究结果也能发现，在实施RCA管理后，我院用药错误发生率存在明显降低。此结果也表明，通过根因分析所制定的改进措施，能够有效完善和加强医院的管理制度和政策，有助于为患者提供一个优质的治疗环境，同时加强医护人员的安全意识、操作能力等，也能够有效提升护理人员的综合技能，降低护理不良事件的发生率，同时也有助于改善护理质量，以及护理满意度的提升[7]。

5 小结

综上所述，在用药错误管理中实施

RCA能够有效降低用药错误不良事件发生率，有助于提升临床护理质量，管理应用效果明显，推广应用价值较高。

参考文献

[1]洪维英.应用根本原因分析法降低住院病人给药错误发生率[J].护理研究,2016,30(30):3824-3826.

[2]陈腊梅.PDCA循环管理在降低住院患者用药错误的临床应用[J].中国社区医师,2020,36(10):187+189.

[3]张东芳,徐翠荣,孙晓美,谢樱姿,曹小彤,王静静.根本原因分析法在护理用药错误管理中的应用[J].中国临床护理,2017,9(03):191-194.

[4]包丹丹,谭茹.根本原因分析法在某院骨伤科风险管理中的应用效果分析[J].山西医药杂志,2020,49(06):769-771.

[5]宁红,王宇,李攀.根本原因分析法在绵阳市某三级医院用药错误研究中的应用[J].医学与社会,2017,30(07):52-54+65.

[6]钱丽静,厉海洋,朱晓玲,金莉莎,周艳丽,张晓影,周海龙.根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用[J].检验医学与临床,2021,18(17):2556-2559.

[7]乔果平.根本原因分析法在口服给药错误护理不良事件中的应用[J].中国民间疗法,2020,28(21):93-94.