急性蜂蛰伤患者肌酸激酶变化对预后的研究

急性蜂蛰伤患者肌酸激酶变化对预后的研究

明静，彭晖，孟泽发，吴晓笑

1.毕节市七星关区人民医院重症医学科  贵州毕节551700

摘要：本文我们对2017年至2020我科收治的35例确诊蜂蛰伤患者肌酸激酶异常升高（CK值≥1000）患者和肌酸激酶较平缓升高（CK＜1000）患者临床表现与预后等指标进行研究分析。结果显示CK≥1000组患者蜂蛰伤伤口处、APACHEⅡ评分、ICU住院时间以及肾脏替代治疗时间等指标，明显高于CK＜1000组患者，P＜0.05，具有显著统计学差异；同时比较乳酸脱氢酶水平，在CK值≥1000组也显著增高，平均值1326.86u/L，明显高于CK＜1000组，平均值398.92u/L，P＜0.05，具有显著统计学差异。但两组动脉血乳酸在CK值≥1000组平均值2.62mmol/L，CK＜1000组平均值2.88mmol/L，P＞0.05，无统计学差异；肌红蛋白在CK值≥1000组，平均值134.31ng/ml，CK＜1000组平均值90.38ng/ml，P＞0.05，无统计学差异。提示CK可以作为判断蜂蛰伤患者临床预后准确可行的指标。

关键词：蜂蜇伤  肌酶激酶（简称CK）APACHEⅡ评分 预后

Effect of creatine kinase on prognosis in patients with acute bee sting

Ming Jing 1, Peng Hui 1, Meng zefa 1, Wu Xiaoxiao 1

(1. Department of critical medicine, qixingguan District People's Hospital, Bijie City)

Abstract: In this paper, we studied and analyzed the clinical manifestations and prognosis of 35 patients with abnormal increase of creatine kinase (CK ≥ 1000) and mild increase of creatine kinase (CK < 1000) in our department from 2017 to 2020. The results showed that the indexes of bee sting wound, Apache Ⅱ score, ICU hospitalization time and renal replacement treatment time in CK ≥ 1000 group were significantly higher than those in CK < 1000 group (P < 0.05); At the same time, the level of lactate dehydrogenase in CK ≥ 1000 group was also significantly higher, with an average value of 1326.86u/l, which was significantly higher than that in CK < 1000 group, with an average value of 398.92u/l, P < 0.05. However, there was no significant difference between the two groups in the mean value of arterial blood lactate in CK ≥ 1000 group and CK < 1000 group (2.88 mmol / L, P > 0.05); The mean value of myoglobin in CK ≥ 1000 group was 134.31ng/ml, and the mean value of CK < 1000 group was 90.38ng/ml, P > 0.05. It is suggested that CK can be used as an accurate and feasible index to judge the clinical prognosis of patients with bee sting.

Key words:Bee sting,Muscle enzyme kinase (CK) ,Apache Ⅱ score ,Prognosis.

蜂蜇伤是一种常见的急诊疾病，热带地区高发，夏秋季多见，轻症者多以局部疼痛红肿症状为主。蜂蜇伤后炎性递质的释放以及蜂毒的直接细胞毒性，可产生严重并发症，可

导致过敏性休克和多器官功能损害，包括横纹肌溶解，血管内溶血，急性肾功能损伤等[1，2]。严重者可发生休克或器官功能衰竭而死亡，正确、及时的临床救治可有效减少患者死亡，改善预后[3，4]。本实验对我科2017-2020年经临床救治的蜂蜇伤患者CK变化对预后的研究，结合相关文献分析其临床资料，探讨蜂蜇伤后肌酶激酶变化对预后判断，为蜂蛰伤救治工作提供临床经验。

1  资料与方法

1.1  资料

1.1.1  一般资料   2017年8月—2020年10月我院重症医学科收治的蜂蜇伤重症患者完整的临床资料38例。其中，2例为就诊时间超过48h，1例为放弃治疗，无法观察疗效及预后等情况了解，本研究排除了以上3列，列入研究的共计35例。

1.1.2  35例患者资料  将35例患者根据初诊时CK的水平分为两组CK值≥1000组，患者22列，平均年龄51.27岁，男女比例19/3；CK值＜1000组，患者13例，平均年龄31.62岁，男女比例11/2。两组平均年龄及性别无显著差异，无统计学意义。

1.2  治疗方法  根据《2018胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识》[2]指导意见。入院后予蜂蜇伤伤口进行清洗，烧伤膏涂抹，小剂量瑞芬太尼静脉泵入止痛，保持伤口清洁干燥，定时涂抹烧伤膏，服用生大黄水下泻祛肝火，行血浆置换，血液灌流及肾脏替代治疗时间，激素抗过敏，抑酸护胃，抗感染等综合治疗。 

1.3  观察指标

1.3.1  病情指标

就诊时间、蜂蛰伤处数量、APACHEⅡ评分。

1.3.2  生化指标 

CK、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、动脉血乳酸。

1.3.3  疗效指标 

死亡率、ICU住院天数、肾脏替代治疗时间。

1.4  统计学方法

将蜂蛰伤患者按照CK增高情况进行分组，CK异常增高组（CK值≥1000）和CK增高较为缓和组（CK值＜1000）。相关数据采用SPSS13.0统计软件进行t检验，计量资料以x̅±s表示，以P＜0.05为差异显著，有统计学意义。

2  结果分析

2.1  两组患者病情指标差异。

CK值≥1000患者的就诊时间、蜂蛰伤出数量以及APACHEⅡ评分等病情指标显显著高于CK值＜1000患者的对应病情指标（见表1）。

表 1两组患者就诊时间、蜂蛰伤出数量和APACHEⅡ评分等病情指标观察情况统计表

2.2  两组生化指标对比

CK值≥1000患者的乳酸脱氢酶指标显著高于CK值＜1000患者的乳酸脱氢酶指标（见表2）。而，CK值≥1000患者的乳酸和肌红蛋白等生化指标与CK值＜1000患者对应生化指标无显著差异（见表2）。

表 2两组患者入住ICU后当日乳酸脱氢酶、肌红蛋白和乳酸等生化指标观察情况统计表

2.3  两组疗效观察

CK值≥1000患者有1例患者死亡，死亡率为4.55%；CK值＜1000患者死亡率为0（见表3）。CK值≥1000患者的ICU住院天数、肾脏替代治疗时间等疗效指标显著长于CK值＜1000患者的对应指标（见表3）。

表 3两组患者入住ICU疗效观察情况统计表

3  讨论   

蜂蜇伤是夏秋季一种常见病种，其致病原因是蜂毒注入人体后造成局部皮肤损伤、过敏和多器官损伤为主要症状的一种疾病。蜂毒液多为酸性，并含有多种毒素，毒素成分复杂，含有多肽、组胺、透明质酸、缓激肽、五羟色胺和磷脂酶A2、蚁酸和神经性毒素等多种成分[3、5]，容易入血和侵犯神经，其病情的严重程度与注入人体的蜂毒量、个人体质、炎症反应[6]，器官损伤严重程度等因素有关。毕节地处我国西南，每逢夏秋季节，都是蜂蛰伤的高发季节，我科近年来接收的蜂蛰伤患者亦不断增多，呈逐年上升趋势，也是我们夏秋季接诊重症病例的重要组成部分，所以规范早期治疗是十分重要。在临床上我们一直在寻找简单易行的指标，来帮助我们临床医生能及时准确的判断病情。

从可行性来说，CK是临床比较容易获取的指标，通过抽血可以在短时间内获得准确的结果。在前期的临床观察中，我们也发现CK和蜂蛰伤患者预后有一定关联。蜂蜇伤可导过敏性休克和多器官功能损害[2]。CK广泛存在于人体的心肌细胞、横纹肌细胞、骨骼肌细胞以及红细胞等重要细胞中，当蜂毒进入人体内，导致心肌细胞、横纹肌细胞或者红细胞溶解后都会导致CK的异常升高。故而，从理论上说，CK的升高应该与患者的预后是相关的。

从临床观察来看，35列蜂蛰伤患者的CK有明显升高，其中，CK值≥1000的患者有22列，CK值＜1000的患者有13列。CK值≥1000的患者的CK均值为7981.62u/L，CK值＜1000的患者的CK均值为448.15u/L，P<0.05，有显著差异。CK值≥1000的患者的就诊时间明显晚于CK值＜1000的患者，CK值≥1000的患者的就诊时间均值为6.84h，CK值＜1000的患者的就诊时间均值为3.39h，P<0.05，两组数值有显著统计学差异，就诊时间的延迟可能导致CK的升高导致病情加重。其次，从蜂蛰伤患者的病情严重程度来说，CK值≥1000的患者的蜂蛰伤口数量显著多于CK值＜1000的患者，CK值≥1000的患者的蜂蛰伤口数量均值为37.92处，CK值＜1000的患者的蜂蛰伤口数量均值为15.85处，P<0.05，两组数值有显著统计学差异。同时，CK值≥1000的患者的APACHEⅡ评分显著高于CK值＜1000的患者，说明蜂蛰伤患者的CK与患者病情是有相关性的

从预后指标来看，CK值≥1000患者的平均ICU住院时间为16.46d，而CK值＜1000患者平均ICU住院时间为8.15d，CK值≥1000患者的平均ICU住院时间显著高于CK值＜1000患者，P<0.05，具有他就是差异；从需要替代治疗的时间，即CK值≥1000患者的平均维持肾脏替代时间为64.64h，也显著高于CK值＜1000患者的平均维持肾脏替代时间（26.50h），P<0.05，具有他就是差异。从以上两组指标分析看，统计学差异的意义是明显的，CK明显增高的患者需要肾脏替代治疗时间延长，器官功能的损害程度是加重的，APACHEⅡ评分也说明这一点，所以在预后判断上是比较准确的。这可能与CK广泛存在与人体各种重要脏器有关，当人体脏器受损导致CK升高异常明显，故而CK指标与预后相关。

在众多预后相关指标中，CK的优越性是不言而喻的。首先，通过简单的静脉采血即可获得，无需复杂的评分工具及复杂的生化检查。其次，在上述实验中我们对比了CK的水平和肌红蛋白的水平，可以看到CK值≥1000患者的肌红蛋白指标与CK值＜1000患者的肌红蛋白指标无显著差异。这可能因为肌红蛋白主要存在于横纹肌中，所以只有横纹肌受损伤时才会出现显著的肌红蛋白异常。而CK存在更为广泛，红细胞中也会大量存留，当发生血管内溶血，CK也会异常升高，所以相对肌红蛋白，CK更为敏感。同时也提示我们蜂蛰伤患者CK的异常，不能简单的认为是横纹肌的损伤。在乳酸脱氢酶的研究中，乳酸脱氢酶与CK显示了很好的一致性，也可作为预后判断的指标。乳酸在重症胡蜂蛰伤病情判断、预后评估方面具有一定临床应用价值[2，7]。但，实际上CK值≥1000患者的乳酸为2.62mmol/l，CK值＜1000患者的乳酸为2.88mmol/l，P>0.05二者无显著差异，该结果可能与乳酸升高时间较为滞后有一定关系。乳酸的升高滞后受液体量不足和红细胞破损后氧输送障碍导致，而CK和乳酸脱氢酶的升高是细胞的直接破坏导致，因此蜂蛰伤患者CK和乳酸脱氢酶更为敏感，所以CK在蜂蛰伤患者在早期的预后判断的优势是明显的。

综上所述，在基层医院的工作中，CK可以作为蜂蛰伤患者预后判断简单有效的一个指标。

参考文献：

[1]陈洪流等.蜂蜇伤致多器官功能障碍综合征危险因素分析[J]，临床急诊杂志，2016（10）:760-763

[2]杨贤义,肖敏.胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识[J].中华危重病急救医学,2018,30(09):819-823.]

[3]朱朝阳.53例马蜂蜇伤中毒临床分析[J]，现代诊断与治疗，2008,19（4）:247-248

[4]袁红丽.马蜂蜇伤多处系统损害25例治疗体会[J]，贵州医药，2015,39（2）:161-162

[5]Lee SH,Baek JH,Yoon KA.Differential Properties of Venom Peptides in Solitary vs,Social Hunting WAPSPS[J]，2016,8（2）,32

[6]Adkinson NJ Jr,Hamilton RG,Clinical History-Driven Diagnosis of ALLergic Diseases:Utilizing in vitro Ig E Testing[J],J Allergy CLin Immunol Praet,2015,3(6):871-878

[7]段辉,周坤,杨贤义,段斌,肖敏. 乳酸及乳酸清除率对重症胡蜂蛰伤预后的预测价值[A]. 中国毒理学会.2018全国中毒救治首都论坛-暨第十届全国中毒及危重症救治学术研讨会论文集[C].中国毒理学会:中国毒理学会,2018:5.