加速康复外科在剖宫产术中的应用

加速康复外科在剖宫产术中的应用

熊瑛

江油市第二人民医院  妇产科 四川绵阳  621700

ERAS又称加速康复外科，在1997年由丹麦Kehlet等［1］明确提出。ERAS，其实质指在循证医学的基础上，围术期通过外科、麻醉、护理等多模式、多学科协作的方式，对患者采取一系列措施，达到减轻或避免手术应激反应或并发症的发生，促进快速康复，缩短住院时间，提高术后康复［2］。ERAS在外科领域特别是胃肠、肝胆、泌尿外科等方面的研究已不断成熟。

剖宫产术是产科重要手术之一，术后并发症多，如术后切口疼痛、盆腔粘连、切口妊娠、静脉血栓、尿潴留、饮食活动受限，进食晚影响母乳喂养等［3］。ERAS的应用可降低术后并发症，缩短住院时间，促进早期恢复，提高患者满意度及舒适度［4］。目前ERAS在剖宫产的应用中许多专业人员尚未开始实施［5］，本文现就ERAS在剖宫产中的研究进展进行如下综述。

ERAS在剖宫产术中仍主要用于术前宣教、术前准备，术中液体管理、麻醉及保暖、镇痛，术后镇痛、尿管保留、早期进食及活动等。

1术前管理

1.1术前宣教

视频、卡片或口头交流等方式进行相关知识教育，让孕妇了解术前准备、术中配合、术后相关注意事项、可能出现的并发症做好准备，缓解紧张气氛。家属参与沟通，鼓励产妇，做好陪伴，营造温馨气氛［6］。

1.2术前禁食

长时间禁食禁饮引起孕妇低血糖，发生术后胰岛素抵抗，新生儿低血糖、胎儿宫内窘迫风险增加［7］。ERAS提倡术前禁食固体食物6小时，禁饮2小时，鼓励术前2小时饮用液体饮料等。有研究提出术前2小时口服碳水化合物并未增加术中呕吐误吸风险。

2术中管理

2.1麻醉选择

目前通常采用CES，能有效镇痛，降低术后应激反应，减少新生儿窒息抢救和术后并发症发生，使孕妇早期恢复活动，早期进食，利于术后肠功能恢复。但对循环影响大，术前需建立静脉通道，术中注意补液及血压监测，备好升压药［8］。

2.2术中保暖

ERAS提出术中适当保暖，保持室温28℃，术中保暖被、保暖垫、加温输液等措施预防低体温，体温维持36℃-37℃。采用多模式保温有效改善产妇术中低体温，减少术中寒战发生率，提高患者舒适度［9］。

2.3术中补液和低血压预防

预防低血压的措施有静脉扩容、左倾减轻压迫、血管活性药物。术中限制性晶、胶混合补给有利于降低产后出血、缩短住院时间，术后低血压、恶心呕吐发生率降低［10］。一篇Meta分析总结出，实施麻醉前或麻醉同时快速输注 500 ml 胶体可有效地降低产妇术中低血压［11］。目前纠正低血压最有效仍是血管活性药物的使用。

2.4预防呕吐

可采用多模式方法预防与治疗PONV，一线止吐用药包括5-HT受体拮抗剂（如昂丹司琼）、糖皮质激素；有研究提出同时应用昂丹司琼联合地塞米松预防恶心呕吐效果优于单用昂丹司琼［12］。二线止吐用药包括抗组胺类药物、丁酰苯类、抗胆碱能药物等。建议在断脐之后使用。

2.5抗生素预防感染

剖宫产围手术期预防性用药可降低剖宫产术后感染和子宫内膜炎发生率［13］。术前30分钟、术中断脐后联合使用一次，能降低术后切口感染。术中或术前一次性使用并未增加术后感染，并以头孢类选取为主［14］。如果术中出血大于1500ml建议加用抗生素预防感染。

3术后管理

3.1多模式镇痛

多模式镇痛能增强剖宫产术后镇痛效果， 提高母乳喂养率， 缓解术后焦虑［15］。自控镇痛是主要镇痛方法，MTD镇痛包括自控镇痛、术后静脉或口服镇痛药、切口局部麻醉、区域阻滞镇痛等。硬膜外和静脉自控镇痛对剖宫产都有较好的镇痛效果，但硬膜外镇痛镇静效果更佳，更安全［16］。术后切口啰哌卡因局部浸润麻醉能很好减轻术后切口疼痛，口服非甾体类药物镇痛效果良好。

3.2早期进食

ERAS指南及多项研究提出术后两小时咀嚼口香糖或进食少许清水，若无不适后可逐渐过渡流质，早期进食减少产妇产后口渴感，满足机体生理需要，促进乳汁分泌，满足新生儿需求从而促进母乳喂养成功，促进早期活动、产后康复等［17］。

3.3早期活动

ERAS提出良好的镇痛下术后2小时床上试活动，24小时离床活动。早期活动有助于促进肠蠕动恢复肠功能，预防肠粘连肠梗阻、静脉血栓等并发症。

3.4尿管拔除

传统留置导尿管时间为12-24小时。一项Meta分析［18］提出术后尿管留置的最佳时间为6-8小时。甚至有研究提出可提前到4小时，缩短时间有利于早期恢复活动，提高舒适度，降低尿路感染。

   ERAS在产科已有相关指南。其在临床使用优势日益明显，有效缩短术后恢复时间，减少住院费用，降低并发症，提高患者满意度，提高母乳喂养率。我国很多基层医院知晓度及使用率不高，希望可以更多的研究不断完善，加速推广使用，让更多广大孕妇收益。

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