社区病案管理存在的问题与改进措施

社区病案管理存在的问题与改进措施

姚运娥

无锡市锡山区鹅湖镇卫生院  江苏 无锡 214000

【摘 要】目的：分析存在于社区病案管理中的问题，探讨针对性改进措施。方法：试验对象为2021年上半年本社区140例患者病案，根据抽签法分成A组（n=70）和B组（n=70），各予以传统信息管理、针对性病案信息管理，评比两组失误状况的差异。结果：在总失误率的比较上，B组显著低于B组，两组的统计学差异显著，P＜0.05。结论：分析并明确常见于社区病案信息管理中的问题，制定和落实针对性管理对策，有利于显著降低失误率，减少医疗纠纷。

【关键词】问题；社区病案管理；改进措施

    病案是保存医疗全过程的一种医疗性文件，其主要负责对患者病情发生、发展情况、诊疗结果、健康状况等临床原始资料进行记录。病案信息的安全性、准确性直接关系到医院的发展情况[1]。但目前的病案管理却存在人员配备不足、管理方式杂乱无章、病案信息填写失误等各种问题，致使管理质量和效率处于十分低下的状态。改进传统病案信息管理方式，转变病案信息管理职能，对医院信息管理质量的有效提升具有重要的促进作用。本文纳入的试验对象为本社区140例患者病案，具体进行以下报告：

1资料与方法

1.1一般资料

    将2021年上半年本社区140例患者病案确定为试验对象，通过抽签法分成每组70例的A、B两组。A组：男患数量39例，女患数量31例；25-84岁为年龄跨度，均值（48.2±3.6）岁；B组：男患数量40例，女患数量30例；26-85岁为年龄跨度，均值（48.3±3.7）岁。通过比较组间的基本情况，显示P＞0.05，可公平对比。

1.2方法

    在A组传统信息管理中总结常见问题：（1）未完善病案信息：有些医师缺乏对及时记录、完善病案信息重要性、必要性的全面认知，不仅没有完善手术、诊断、抢救记录，还存在信息不全的情况；（2）缺乏记录病案的责任心：有些医师记录病案时未分清诊断主次，填写上有疏漏，甚至出现患者性别填写错误等重大信息失误，主观上并没有健全的法律意识，责任心严重缺乏；（3）病案管理制度杂乱无章，管理措施不能有效落实，无严格的管理监控：社区在管理病案信息上未严格执行管理制度，当患者因为办理出院或者进行司法鉴定、医疗保险报销而需要调出复印档案时，未及时将病案完整的收回来，借阅出去的档案有丢失的危险、无法保证健全的病案信息；（4）录入病案有欠缺：收集、编号、装订病案信息具有一定的繁琐性，人工录入不仅不方便，且会使工作效率下降，无法及时录入信息；（5）缺少对病案信息的重视和投入：社区不重视病案信息管理的重要性，无论是资金投入，还是专业储存设备、空间的投入均比较小，不能长期保存并维护病案信息。就诊量不断增加的情况下，增加了病案信息管理的工作量，再加上对接人员数量有限，所以经常会有病案信息失误、不全的情况发生。

    B组针对性病案信息管理：（1）统一安排医护人员的病案书写相关培训，督促其规范书写病案，禁止出现不详细书写或各种失误事件。帮助医师对责任心、法律医师进行培养，及时、全面的录入病案；（2）管理需要进一步加强，将关于病案的三级质量把控体系建立起来，通过自我监控、定期医务科监控、病案室质控等使病案信息管理加强，不定期抽查病案工作，发现问题，予以问责处罚，奖励规范书写且书写质量良好的医师；（3）病案管理制度的制定、完善。要求工作人员对病案管理、归档等进行加强，不断督促、及时提醒，使病案管理的安全性、完整性得到保证；（4）病案管理要逐步实现信息化，在录入、管理病案中运用新技术、设备，共享病案信息，提高工作质量和满意度；（5）管理人员需要强化职业素养的培养，以编制增加、病案管理人员要求达到中高级的方法促使病案管理队伍得到拓展，保证病案管理真正达到制度化、规范化的要求。

1.3 观察指标

    统计两组进行病案信息管理过程中的失误情况，包括保管不严格、信息错误、记录不规范、归档延迟等。

1.4 统计学评析

    统计处理涉及到的数据用SPSS25.0统计学软件，（%）用以描述的为计数资料，评比则用x2检验，P＜0.05，即可证明存在统计学差异。

2结果

    组间进行病案信息管理失误率的比较，B组明显低于A组，且在差异上得到统计学意义，P＜0.05，详见下表。

表 1 对比两组病案信息管理失误率的不同[n（%）]

3讨论

    病案是用来对患者疾病诊断情况、治疗过程和结果、躯体状况等相关信息进行记录的主要文件，其可对患者病情变化情况进行直观反映，并对转归效果进行准确判定

[2]。除此以外，病案又可以将信息材料提供给教学、科研、医疗，保证医疗科档案资料的有效性和法律意义[3]。通过分析和总结传统病案信息管理中存在的问题，并对针对性病案信息管理措施进行制定和落实，能够促进医疗服务质量的增强，并使医患关系得以改善，避免出现医患纠纷或护患纠纷，让医院整体形象得到维持，提高患者满意度[4-5]。

    本次研究将病案信息管理失误率确定为A、B组的比较项，最后得到P＜0.05的结果，由此说明，分析并明确常见于社区病案信息管理中的问题，制定和落实针对性管理对策，有利于显著降低失误率，减少医疗纠纷。

参考文献

[1] 金瀚,屈媛,刘璐,等. 医院病案信息管理中存在的问题及相应的解决对策[J]. 婚育与健康,2021(8):99.

[2] 张林娜. 探讨医院病案信息管理中存在的问题及相应的解决对策[J]. 中国卫生产业,2021,18(31):39-41,46.

[3] 易淑芳. 医院病案信息管理中存在的问题及相应的解决对策[J]. 中国社区医师,2019,35(24):189,191.

[4] 王宇. 探讨医院病案信息管理中存在的问题及相应的解决对策[J]. 临床医药文献电子杂志,2020,7(32):184.

[5] 李刚,刘春燕,初红. 医院病案信息管理问题的原因分析及对策[J]. 糖尿病天地,2019,16(9):152.