颈部恶性肿瘤气管切开插管后放射治疗刺激性咳嗽的防治体会

颈部恶性肿瘤气管切开插管后放射治疗刺激性咳嗽的防治体会

王宇昂，唐海生

重庆市万盛经济技术开发区人民医院     400802

【摘要】 目的  总结颈部恶性肿瘤患者气管切开插管后放射治疗刺激性咳嗽的防治体会。方法  收集近6年因颈部恶性肿瘤气管切开插入塑料气管套管后进行放射治疗的21例患者，比较放射治疗准备期间未使用药物在制作热塑头颈肩膜固定装置、CT定位及复位时，每次放射治疗前使用药物盐酸氨溴索雾化吸入、吸痰、随后口服或注射磷酸可待因、地塞米松和盐酸利多卡因雾化吸入，出现刺激性咳嗽等症状的情况。结果   本文21例患者在使用药物后放射治疗出现刺激性咳嗽等症状明显低于未使用药物的放射治疗准备期（P＜0.01）；657人次使用药物后放射治疗出现刺激性咳嗽等症状明显低于63人次未使用药物的放射治疗准备期（P＜0.001）。结论  颈部恶性肿瘤患者气管切开插管后放射治疗前，使用盐酸氨溴索雾化吸入、吸痰、口服或注射磷酸可待因、地塞米松和盐酸利多卡因雾化吸入，防治放射治疗时出现刺激性咳嗽等症状效果好。

【关键词】 颈部；恶性肿瘤；咳嗽；刺激性；盐酸氨溴索；地塞米松；盐酸利多卡因；磷酸可待因

中图分类号：R73-36

部分颈部恶性肿瘤的压迫或转移造成咽喉部及上段气管狭窄或梗阻，需进行放射治疗，放射治疗期间可能引起气道狭窄或梗阻加重，出现严重通气障碍，甚至导致患者窒息危及生命。因此放射治疗前需进行气管切开，插入气管套管以形成人工通道，保持气道畅通。多种原因可引起患者在放射治疗时出现刺激性咳嗽等症状，严重影响放射治疗的实施和患者治疗依从性。本文收集近6年颈部恶性肿瘤患者气管切开插入塑料气管套管后在我科住院，进行放射治疗时刺激性咳嗽的防治体会21例报告如下：

1 临床资料  

1.1  病例资料  收集2016年3月-2022年2月颈部恶性肿瘤气管切开插入气管套管后在我科住院进行放射治疗完整病例21例，其中男性18例，女性3例；年龄43—71岁，平均年龄54.1岁；其中喉咽部恶性肿瘤9例，口咽部恶性肿瘤7例，颈段食管恶性肿瘤3例，鼻咽部恶性肿瘤2例。所有病例均为首次放射治疗，采用医用直线加速器，选用6MV-X线调强放射治疗技术，放射治疗处方剂量60～70 Gy ，每次2.0Gy，30～35次，每周5次，采取缩野放疗持续6周～7周。所有病例制作固定装置前更换为塑料气管套管，制作热塑头颈肩膜固定装置时，头颈肩膜在气管套管处位置开洞，以避免放射治疗操作时触及气管套管，患者在放射治疗模具制作、CT定位及复位时，保持放射治疗固定体位5分钟时间。

1.2  防治方法 21例患者每次在放射治疗前30～60分钟，用0.9% 生理盐水5ml +盐酸氨溴索注射液30mg通过套管及口腔进行雾化吸入后，再通过气管导管及口咽进行吸痰，清除痰液后口服磷酸可待因片30mg或肌肉注射磷酸可待因注射液15mg，用地塞米松注射液5mg+5%盐酸利多卡因注射液2～3ml通过气管导管及口咽雾化吸入，随后患者进行放射治疗。放射治疗前同患者进行有效沟通，患者手持报警铃，出现刺激性咳嗽等症状不能坚持放射治疗时，可以手指按压报警铃、手和或足较大幅度活动，放射治疗技师通过患者报警铃声音、视频监控患者手足活动情况，并可通过话筒与患者单向喊话交流，确定患者不能继续坚持进行放射治疗时，立即中断放疗，放射治疗及医护人员随后进入治疗室，松开、解除固定装置，根据患者情况及时进行下一步治疗。患者放射治疗期间其他内科治疗继续进行，直线加速器治疗室内急救车内配备急救药物、吸痰器、氧气枕，室外配备氧气瓶等急救设施，并同相邻急诊科保持密切联系。所有患者住院放射治疗期间根据病情给予必要的药物辅助治疗。

1.3  观察项目63人次放射治疗准备期间未使用药物进行制作热塑头颈肩膜固定装置、CT定位及复位时，保持放射治疗固定体位5分钟时间，观察患者有无刺激性咳嗽等症状出现；657人次使用药物后进行放射治疗，观察患者每次放射治疗时有无刺激性咳嗽等症状出现，能否坚持到放射治疗结束或需中断放疗。

1.4  药物副作用  放射治疗期间观察盐酸氨溴索、磷酸可待因、地塞米松、盐酸利多卡因的药物副反应，并详细记录。

1.5  统计学方法  计数资料用率（%）表示，计数资料组间比较用检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  有无刺激性咳嗽等症状出现比较  未使用药物和使用药物有无刺激性咳嗽症状出现，差异均有统计学意义（见表1）。

表1  未使用药物和使用药物后有无刺激性咳嗽等症状比较[例（%）]

2.2  使用药物防治放射治疗时出现刺激性咳嗽等症状的效果  21例患者中19例（90.48%）放射治疗未受影响，2例（9.52%）放射治疗受影响。累计放射治疗657人次，有564人次（85.84%）无刺激性咳嗽等症状，放射治疗顺利结束，有93人次（14.16%）出现刺激性咳嗽等症状，其中81人次（87.10%）通过话筒与患者单向喊话交流，能坚持到本次放射治疗结束，共计645人次（98.17%）完成放射治疗，12人次（1.83%）中断放射治疗。

2.3 药物副作用  放射治疗期间使用以上药物未出现明显副反应，安全性及耐受性好。

3  讨论

颈部恶性肿瘤的压迫或转移造成咽部及上段气管狭窄或梗阻，需进行气管切开，插入气管套管，保持气道畅通，才能实施放射治疗。气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使人直接经气管套管呼吸的急救技术，是临床上为解决呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅，救治危重患者的一项重要措施。人工气道建立后，失去上呼吸道对气体湿化温化作用，导致大量未能充分湿化温化的空气进入气道内，气道中水分大量蒸发，引起纤毛运动能力下降，气道分泌物粘稠，分泌物排出困难，痰液结痂，最终导致气道粘膜出血、咳嗽等并发症［1］。人工气道建立后，气道失去对吸入的气体温化和湿化及过滤作用，呼吸道内的水分从气管切口处不断蒸发丢失，导致管腔内分泌物粘结，甚至形成痰痂，容易堵塞管腔，从而影响呼吸功能，同时易导致细菌侵入［2］。

放射治疗时需用热塑头颈肩膜固定装置，保证头颈部位置固定不发生移位，由于每次放射治疗需保持固定体位较长时间，多种原因可引起患者在放射治疗时出现刺激性咳嗽等症状，严重影响放射治疗的实施和患者治疗依从性。

气管切开插管后放射治疗时出现刺激性咳嗽原因：1、急性放疗反应：主要发生在照射过程中，包括：（1）急性粘膜反应：照射野内的正常粘膜受到一定剂量的照射后，可表现为程度不等的充血、水肿、糜烂或假膜形成，病人表现为口腔、咽喉肿痛、吞咽困难、声音嘶哑等；（2）口腔干燥、味觉障碍：由于涎腺、味蕾在照射过程中受一定程度的损伤而导致口腔干燥、味觉障碍的发生；（3）喉水肿；（4）放射性皮肤反应［3］。2、咽部及气管支气管内分泌物刺激：气管切开改变了呼吸道的完整性, 导致气管切开口周围的呼吸道粘膜纤毛功能与腺体功能改变, 分泌物增多,套管进入的空气失去了鼻腔和上呼吸道的加温、湿化、清洁，引起呼吸粘膜干燥，分泌物粘稠，形成痰痂，刺激气管壁引起咳嗽。3、空气刺激：放射治疗室内需用空调冬季制热、夏季制冷，室外和室内的空气温度、湿度发生较大变化，患者进入会引起刺激性咳嗽。4、气管套管移位刺激：放射治疗时患者体位变化、摆位、呼吸运动等的影响，导管与气管的位置发生相对移位，造成套管远端与气管壁接触，刺激粘膜引起咳嗽。5、患者处于封闭环境、较长时间保持放疗固定体位、固定装置对头面部及颈部压迫、慢性肺部疾病、上呼吸道感染等，均可能引起刺激性咳嗽。

盐酸氨溴索(又名沐舒坦),该药具有促进粘液排除作用及溶解分泌物的特性,可减少粘液的滞留,促进呼吸道内粘稠分泌物的排除［4］。盐酸氨溴索雾化吸入疗法是通过雾化装置，将含有盐酸氨溴索的液体雾化成气体溶胶，使患者吸入呼吸道，使其粘膜湿化，局部药物浓度增高，以达到促进引流、稀释痰液、解除支气管痉挛及控制感染等目的。雾化吸入疗法不仅操作简单，而且局部病灶药物浓度高，更有利于药物吸收［5］。磷酸可待因对延髓的咳嗽中枢有选择性地抑制，镇咳作用强而迅速。用于各种原因引起的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤适用于伴有胸痛的剧烈干咳。地塞米松系长效肾上腺皮质激素，有强大的抗炎作用及免疫抑制作用，可作用于多种炎性细胞，抑制细胞因子和炎性介质的合成和释放，增加气道平滑肌受体的反应性，抑制腺体的过度分泌，可减轻气道充血水肿症状，减少炎性物质的分泌，并能有效抑制气道中免疫细胞的活动，降低气道阻力，从而解除支气管痉挛，消除支气管堵塞。盐酸利多卡因注射液为局麻药及抗心律失常药，主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉（包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作粘膜麻醉用）及神经传导阻滞。超声雾化表面麻醉是将利多卡因变成超声微粒，经患者自主呼吸均匀分布在咽喉、气管粘膜表面产生局麻作用。超声雾化表面麻醉后,因其充分的表面麻醉效果，抑制了暴露声门及插管刺激引起的心血管交感兴奋性反应，减少了儿茶酚胺的释放。减少患者出现呛咳、紫绀、躁动等临床表现,利于医生进行检查，因此，在临床上得到广泛使用[6]。

本文21例患者在使用药物后放射治疗出现刺激性咳嗽等症状明显低于未使用药物的放射治疗准备期（P＜0.01）；657人次使用药物后放射治疗出现刺激性咳嗽等症状明显低于63人次未使用药物的放射治疗准备期（P＜0.001）。21例患者中19例（90.48%）放射治疗未受影响，累计放射治疗657人次，有93人次（14.16%）出现刺激性咳嗽等症状，其中81人次（87.10%）能坚持到本次放射治疗结束，共计645人次（98.17%）完成放射治疗。

对颈部恶性肿瘤气管切开插管后放射治疗的患者，放射治疗前盐酸氨溴索雾化吸入，稀释呼吸道内粘稠分泌物，吸痰排除痰液，地塞米松和盐酸利多卡因雾化吸入，发挥抗炎作用及表面麻醉作用，减轻气道高反应性，解除支气管痉挛，磷酸可待因发挥强而迅速的中枢性镇咳作，防治放射治疗时出现刺激性咳嗽等症状的效果好。患者放射治疗依从性好，药物副反应轻，安全性及耐受性好，药源广泛，价廉。

【参考文献】

[1]陈洁梅，冯丽琴，黄春霞，等.加温湿化氧疗系统对气管插管患者气道湿化效果的影响[J].Chinese Practical Journal of Rural Doctor,2015，22(13):49-50.

[2]李文娟，李清娟，季华.微量注射泵在气管切开患者气道湿化中的应用[J].齐鲁护理杂志,2014,20(24):80.

[3]殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学,2008:396-397.

[4]易震南，黄仁清，姚卫民等.加温雾化吸入盐酸氨溴索改善慢性阻塞性肺疾病的临床观察[J].中国医疗前沿,2008,16(3):15-17.

[5]方晓惠,钮善福.盐酸氨溴索注射液雾化吸入用于慢性支气管炎急性发作病人的疗效观察[J].国际医药卫生导报,2006,12:59.

[6]方卫平,吴蓉蓉,孙昕.超声雾化表面麻醉清醒气管插管及血药浓度监测[J].中华麻醉学杂志,2000,20(5):312313.

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