急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治进展

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治进展

许昌海 ,崔岩

中国人民解放军北部战区总医院   辽宁沈阳110055

【摘 要】在ICU综合征中，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是其中比较常见的一种，现临床还没有确切有效的药物可以治疗，主要是支持性的治疗。要想有效降低患者的患病率及病死率，了解掌握急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治进展是十分重要的。2012年的柏林标准是目前临床急性呼吸窘迫综合征（ARDS）使用的诊断标准，炎症反应失调、内皮以及上皮细胞通透性增加是病机制的核心。驱动压与机械能在通气方案中是非常重要的，俯卧位治疗建议在中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）应用，体外膜肺氧合法建议在重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗中应用，丰富的表型异质性会影响急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗效果。对此，本文进一步分析急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断、发病机制、通气策略、通气辅助、药物、表型异质性等方面进展进行总结分析。

【关键词】 急性呼吸窘迫综合征；发病机制；通气机机械；异质性；表型

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种因非心源性肺水肿引发双肺弥漫性阴影及严重低氧血症为典型的急性呼吸系统疾病，是诱发呼吸衰竭的常见因素，病死率较高。目前临床医生对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断认识不足，因此，应加强对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的早期判断，深入了解掌握肺损伤的基本机制，确定不同表型的亚群，可以更好的制定有效的治疗方案。

1、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准

目前急性呼吸窘迫综合征（ARDS）采用2012年柏林诊断标准，以及2016年基加利修订标准[1]。

2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发病机制

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种弥漫性肺泡损伤，以肺泡炎症和肺泡毛细血管屏障破坏为主要特征[2]。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生发展包括内皮细胞通透性增加、肺泡上皮细胞死亡和功能障碍、表面活性物质功能丧失、凝血级联激活及触发肺部复杂的先天免疫途径。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发病机制的核心是炎症反应失调、内皮细胞以及上皮细胞通透性的增加[3]。起初由于过度炎症引起急性肺损伤，先天免疫防御机制被微生物或细胞损伤相关分子激活，引发中性粒细胞胞外陷阱形成，组蛋白释放可捕获病原体，进而导致重肺损伤加重。此外肺损伤的诱发原因还有免疫系统产生的活性氧、白细胞蛋白酶、趋化因子以及细胞因子。肺内皮细胞通透性增加、肺泡液积聚，导致肺微血管屏障破坏，形成肺水肿，中性粒细胞迁移破坏细胞间连接，导致细胞凋亡、剥脱，上皮细胞通透性增加，发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

3、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的通气与辅助策略进展

3.1压力及潮气量（Vt），以往肺保护性通气的目标是设置Vt为6ml/kg，在4-8ml/kg之间进行调整，气道平台压（Pplat）＜30cm H2O，研究发现，与Vt与Pplat相比，驱动压（DP）与病死率的联系更密切，部分患者的DP应＜13cm H2O。基于此，机械能概念的提出说明短时间、高强度通气消耗的机械能与较高的病死率有关。

3.2呼气末正压（PEEP），高PEEP并不适合所有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，错误会引发肺损伤，滴定合适的PEEP非常重要，可用肺复张或膨胀比值对肺可复张性进行评价来滴定PEEP，电阻抗断层也被广泛应用于PEEP的滴定。

3.3自主呼吸，保留自主呼吸能减少膈肌萎缩，但早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）自主呼吸会造成呼吸机不同步以及Vt增加，引发肺损伤，对于是否保留自主呼吸，目前不能完全确定。

3.4无创通气和经鼻高流量氧疗越来越多的应用于早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS），若无创通气失败，再进行插管可能会导致预后变差。

3.5俯卧位和静脉体外膜肺氧合（VV ECMO），早期每天16h以上的俯卧位通气，对于氧合指数＜150mmHg的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，可有效降低病死率。对于治疗重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）采用体外膜肺氧合法，可改善缺氧，降低机械通气支持强度。

4、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的药物治疗

临床治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）常用药有神经肌肉阻滞剂、皮质类固醇及吸入性肺血管扩张剂。早期通过多种途径应用西维来司他钠，可起到肺保护作用[4]。皮质类固醇目前使用前景较好，早期给药益处很大，发病7d后或更长时间再给药无益处。雾化肝素可延缓肺损伤的进展，但需更进一步研究证实。

5、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的表型异质性

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）有较高的病死率，其是一种综合征诊断，不是一个独特的病理类型，因此缺乏有效治疗，在临床、生物、影像等具有表型异质性。对于治疗效果良好的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者降低病死率，克服表型异质性的潜在障碍十分重要。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床异质性表现在不同的治疗策略、不同治疗基础疾病的药物、感染相关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中不同病原体种类及菌株等。精准的靶向治疗在基于生物标志物驱动的表型可能比临床表型意义更大

[5]。

综上所述，对于诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）应需更客观、科学及可操作性的指标，寻找新的治疗方法，以表型异质性为基础，匹配不同的候选治疗方法，通过临床研究，寻找发病机制关键节点，有利于发现靶向治疗方法，进而降低急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生率以及病死率。

参考文献

[1]韩进海，马四清，孙斌,等. 持续俯卧位通气在高原重度急性呼吸窘迫综合征患者救治中的应用. 中华危重病急救医学，2021，33(02):161-164.

[2]刘婷,赵德育. 活性氧作用于急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的研究进展[J]. 国际呼吸杂志,2019,39(24):1890-1894. 

[3]潘纯,孙骎,刘玲. 2018年:急性呼吸窘迫综合征与呼吸支持理念的进步[J]. 中华重症医学电子杂志（网络版）,2019,5(2):96-98.

[4]颜瑶，谢永鹏，王言理,等. 机械功对中重度急性呼吸窘迫综合征的诊断价值. 中华危重病急救医学，2022，34(01):35-40.

[5]中华医学会重症医学分会重症呼吸学组. 急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程. 中华内科杂志，2020，59(10):781-787.