γ-羟基丁酸成瘾致谵妄病例分享

γ-羟基丁酸成瘾致谵妄病例分享

胡欢

铜陵市第三人民医院，安徽 铜陵 244000

【关键词】γ-羟基丁酸；成瘾；谵妄

1病例报道

1.1病情介绍  患者，王某，女性，28岁，以“持续服用含有γ-羟基丁酸的饮料5天，停饮2天，行为紊乱，凭空闻声，疑人害4天”为主诉，于2021年4月1日首次住我院。患者入院时沟通存在困难，由家属提供病史；患者入院前持续5天服用“啪啪水”（含 γ- 羟基丁酸，即 GHB 饮料）。具体服用剂量不清，使用后患者出现呕吐等胃肠道反应，并且有兴奋话多、行为增多等表现。患者于2天前停止服用，停用后患者渐渐出现精神异常，停用初患者出现心慌、坐立不安，反复出汗等症状。并且随着时间推移患者出现精神症状，表现为胡言乱语，说耳边有人对自己说话，并且能看见一些虫子、鸟等动物。猜疑心加重，对家人说感觉有人意图对自己不利；意识恍惚，行为紊乱，不受控制，说话让人无法理解，家人觉其精神异常，遂送至我院住院治疗。既往史：既往体健，无高热、昏迷、抽搐等病史。个人史：患者个性开朗，喜结交朋友。家族史：否认两系三代有精神异常史。

1.2检查结果  入院后体格检查及神经系统检查：体表无皮肤破损及淤青。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，对光反射灵敏。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。精神检查：意识清晰度下降，躁动不安，对精神检查欠合作，定向力不全；据家属提供病史此次病程中存在明显的幻听及幻视及被害妄想。情绪不稳，易激惹，不耐烦，焦虑不安，行为紊乱，自知力无。辅助检查：心电图：窦性心律，T波低平。头颅及胸部CT未见明显异常。实验室检查：心肌酶谱：CK 1416.9U/L、CK-MB 44U/L,GLO 18.9g/L、TBIL 39.18umol/L、IBIL 33.99umol/L。

1.3诊断及治疗  入院后根据ICD-10诊断标准经三级查房后明确诊断：（1）使用精神活性物质所致精神和行为障碍；（2）谵妄状态。入院后临时予以氟哌啶醇注射液5mg肌注控制患者症状。后因患者心肌酶谱增高，为防止急性肌张力障碍，换用艾司唑仑注射液2mg肌注中晚治疗，同时予以补液支持促排泄处理，降低CK值。后一直沿用艾司唑仑针剂治疗，患者病情好转，睡眠改善，情绪渐平稳。幻听、妄想逐渐消失，行为恢复正常，对入院后的事情存在片段回忆。患者称是在朋友的影响下有使用“啪啪水”（含 γ- 羟基丁酸，即 GHB 饮料），且多次停饮复饮。患者自诉使用后觉得兴奋有快感，头脑昏昏沉沉，有时会有呕吐不适等表现。自诉末次使用“啪啪水”是入院前2天。治疗1周后患者自觉病情康复，在患者及家属要求终止治疗办理出院。

2讨论

2.1 患者病例特点  本例患者存在长期反复使用含有GHB的饮料，无其他精神活性物质使用证据。此次患者持续服用含有GHB的饮料5天，停饮2天后出现戒断症状，并发展为谵妄状态，考虑患者出现精神行为异常与使用GHB直接相关。GHB是γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物，近年来，由于GHB及其前体物质γ-丁内酯和1，4丁二醇代谢快、尿检阴性、更具隐蔽性等特点，已经成为新兴的滥用物质。20世纪90年代我国陆续报道GHB及其前体物质在娱乐性场所使用是出现的急性中毒症状和戒断症状，2001年5月国家将GHB列为二类精神管制药物。

2.2 GHB的作用机制及分布  GHB在哺乳类动物大脑内主要分布于海马、丘脑和杏仁核中的 GABA 能神经元内。少量的 GHB 分布于血液、尿液及其他外周组织。生理水平的 GHB( 2－5 nmol·g－1 ) 主要作用于皮层、海马神经 元突触体膜上 G 蛋白偶联的 GHB 受体，使［35S］GTPγS 结合增强，抑制 G 蛋白活性。而外源性 GHB使GHB 受体迅速饱和并脱敏，此时GHB与GABAB受体结合产生抑制性突触后电位，使内向整流的 K + 通道开放，引起突触后膜超极化并产生神经抑制作用。

2.3 滥用后表现滥用 GHB 后的临床表现与使用剂量大小有关 ：当GHB 摄入剂量≤ 10 mg/kg 时，临床表现包括 ：短期顺行性遗忘、肌张力降低及欣快感，增强性欲。当GHB使用剂量为 20~30 mg/kg则出现困倦、嗜睡及肌肉抽搐。当GHB使用剂量再进一步增大，达到50 mg/kg则可能出现意识障碍、昏迷；并累及心血管和呼吸系统，出现心动过缓和呼吸抑制，严重时导致滥用者死亡。上述症状大部分持续 15~45 min，经过较短的时间内自行缓解 ；中枢神经系统抑制症状可持续 1~3 h，完全恢复则需要 4~8 h。Chin 等调查了 88 名 GHB中毒导致意识障碍的患者，其中25名患者（28%）格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3分 ；28 名患者（33%）GCS评分 4~8 分 ；17 名患者（19%）GCS评分14或15分。除上述常见症状外，其他常见的神经系统症状还包括：共济失调、定向力障碍、眩晕、幻觉、发音含糊、构音障碍、

头痛、欣快感、遗忘、肌张力减退、反射减弱、震颤及肌阵挛。还有部分患者在气管插管时或处于深度昏迷时可能出现躁动，出现怪异行为或攻击行为。其他罕见的神经系统症状和精神症状包括：磨牙症、妄想、脱抑制反应、性欲增强、锥体外系反应、手足徐动。瞳孔缩小也比较常见，瞳孔放大、水平型或垂直型眼球震颤也可能出现，甚至出现瞳孔对光反射迟钝或消失。滥用 GHB 还可能带来躯体其他各系统功能损害。常见的心血管反应包括 ：心动过缓及低血压。而重度GHB中毒患者可能出现心脏骤停。对呼吸系统的主要影响包括：剂量相关性的呼吸抑制、呼吸减缓、潮式呼吸、窒息及呼吸衰竭。GHB中毒还有可能导致体温过低。其他症状包括：唾液分泌增多、腹痛、大小便失禁、 多汗、横纹肌溶解等。也有GHB中毒死亡病例的报道，多药物滥用死亡率更高。本病例中，根据患者及家属陈述，患者有多次使用GHB 的情况，多为自身主动使用GHB。考虑GHB的特殊的药理效应，主动使用GHB的滥用者使用来获得欣快感，唤起性兴奋。

2.4 GHB戒断症状的治疗  到目前为止，尚无关于 GHB 戒断症状治疗的临床试验调查研究。通常苯二氮䓬类药物作为一线药物治疗。苯二氮䓬类药物是GABAA受体激动剂，虽然不能直接作用于 GABAB受体，但可以缓解GHB戒断症状。使用苯二氮䓬类药物治疗时应逐步、快速加量直至症状控制，但同时需密切观察患者，防止呼吸抑制发生。如患者戒断症状前 GHB 使用频率≥3 次·d，且剂量≥30 g·次，则建议患者住院观察，如出现谵妄症状，采取高剂量地西泮治疗，剂量150－200 mg·d，地西泮治疗24 h后无效可合并巴比妥类药物或异丙酚治疗; 无谵妄症状发生者使用地西泮 80－150 mg·d 治疗1 －7 d。结合本病例患者已出现谵妄状态，并且在使用氟哌啶醇控制病情时迅速出现药物副作用，改用苯二氮䓬类药物后患者病情逐步改善。

2.5 小结

本病例提示，青年患者，急起出现精神障碍，表现丰富的幻觉、妄想，存在遗忘，有一定的证据提示有精神活性物质使用可能，但无相关其他精神活性物质滥用的证据，亦无实验室检验结果支持GHB 的滥用，只能根据患者或者知情人的陈述，也要考虑GHB所致精神和行为障碍。治疗上以对症支持治疗为主，在躯体情况平稳的情况下，预后较好。同时也要做好公众的科普和预防，使人们认识到 GHB 的危害，从而识别和拒绝这一类物质。管制方面希望有快捷准确的方法进行检测。