脑钠肽联合GCS评分在蛛网膜下腔出血患者短期预后中的预测价值

脑钠肽联合GCS评分在蛛网膜下腔出血患者短期预后中的预测价值

杨磊1，张学敬,2，韩思勤3，韩永丰1，严臻泉1*

（1石家庄市人民医院神经外科，石家庄，050011；2石家庄市人民医院科研中心，石家庄，050011；3河北省医科大学，石家庄，050017）

【摘要】目的 研究蛛网膜下腔出血（SAH）患者入院24h内的格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）和脑钠肽（BNP）水平在患者短期预后中的预测价值。方法 回顾性收集2020年6月-2021年9月就诊于我院神经外科门诊及急诊科的SAH患者共计48例，根据出院当天的GCS评分将患者分为预后良好组（GCS评分=15，N=40）和预后不良组（GCS评分≤14，N=8），比较两组患者的一般资料、入院时的GCS评分、Hunt-Hess评分和BNP水平。单因素和多因素Logistic回归分析SAH患者短期预后的独立危险因素，受试者工作特征（ROC）曲线分析独立危险因素对SAH患者短期预后的预测价值。结果 两组患者的一般情况，包括年龄、性别、烟酒嗜好、高血压、糖尿病、脑血管病史及家族史均未检测到显著性差异（P＞0.05），预后良好组的首次、末次GCS和BNP水平正常人数显著高于预后不良组，而Hunt-Hess评分显著低于预后不良组（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示BNP水平为预后不良的独立危险因素，而入院首次GCS评分为独立保护因素，BNP水平和首次GCS评分联合对SAH患者短期预后的预测价值优于两指表单项检测，曲线下面积为0.880。结论 BNP水平和入院首次GCS评分联合对SAH患者的短期预后具有预测价值，该指标有望用于SAH患者的临床管理和治疗方案的制定。

【关键词】脑钠肽；蛛网膜下腔出血；GCS评分；Hunt-Hess评分；短期预后

The predictive value of brain natriuretic peptide combined with Glasgow coma scalein short-term prognosis of patients with subarachnoid hemorrhage

YANG L 1#, ZHANG X J 2#, HAN S Q 3, HAN Y F1, YAN Z Q1*

(1 Department of neurosurgery, Shijiazhuang people's hospital, Shijiazhuang, 050011; 2 Center of Medical Research, Shijiazhuang People's Hospital, Shijiazhuang, 050011; 3 Hebei Medical University, Shijiazhuang, 050017)

YANG L and ZHANG X J are co-first authors

Corresponding author: YAN Z Q, E-mail: Yzq87280358@163.com

[Abstract] objective To research the predictive value of short-term prognosis of Glasgow coma score (GCS) and brain natriureticpeptide (BNP) levels in patients with subarachnoid hemorrhage (SAH) within 24 hours. Methods A total of 48 outpatients with SAH at the neurosurgery and emergency department of our hospital from June 2020 to September 2021 were retrospectively collected. According to the GCS score on discharge day, the patients were pided into two groups: better prognosis group (GCS score=15, N=40) and poor prognosis group (GCS score≤14, N=8). General information, GCS score, Hunt-Hess score and BNP levels were compared between the two groups. Univariate and multivariate Logistic regression were used to analyze the independent risk factors for short-term prognosis of SAH patients. Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis was used to research the predictive value of independent risk factors.

Results No significant differences were observed in the general information, including age, sex, smoking, alcohol, hypertension, diabetes, cerebrovascular history and family history between the two groups (P > 0.05). In the better prognosis group, both the first and last GCS scales were significantly higher, while hunt-Hess score was significantly lower than the poor prognosis group, and the proportion of normal BNP level was significantly higher than that in the poor prognosis group (P < 0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that BNP level was an independent risk factor, while the first GCS score was an independent protective factor for short-term prognosis. The combined prediction value of BNP level and the first GCS score for short-term prognosis of SAH patients was better than each of them, with an area under the curve (AUC) of 0.880. Conclusion The combination parameter of BNP level and first GCS score has predictive value for short-term prognosis of SAH patients, which is possible to be used in clinical management and treatment planning of SAH patients

[Key words] Brain natriuretic peptide; Subarachnoid hemorrhage; Glasgow coma scale; Hunt-Hess scale; Short- term prognosis

蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage, SAH )是因脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种疾病[1]，约占脑卒中的3%[2]，动脉瘤性SAH占所有SAH病例数的约85%[3]，其临床症状表现为突然的剧烈头痛、呕吐、意识不清、抽搐、大量出汗、失语、晕倒等，具有高致残和致死率，其危险因素包括高血压、吸烟、酗酒等[3]。针对SAH患者，根据其就诊时的疾病严重程度预测其预后，对于临床制定有效的治疗方案具有临床意义。我国一项多中心研究的结果证明，世界神经外科联盟(WFNS)分级和CT Fisher分级为高分级动脉瘤性SAH患者术后一年预后的独立危险因素[4]。邱方方等人证明，Hunt-Hess评分和糖尿病病史是SAH患者半年预后的独立危险因素，PAASH评分是一年预后的独立危险因素[1]。国外大量研究[5, 6]也报道了实验室生化检验结果、GCS评分、年龄等与SAH预后的相关性，但是关于患者术后的短期预后尚未见相关报道。

脑钠肽（Brain NatriureticPeptide，BNP）是一种心脏分泌的多肽，已有大量文献[7-9]报道了BNP及NT-proBN水平在心源性脑梗死及缺血性、出血性脑卒中患者中显著升高，但是关于SAH患者的BNP水平与患者短期预后的关系尚未见报道。考虑到短期预后的预测对于治疗方案的制定及避免住院期间不良结局的发生具有重要作用，因此，本研究分析了SAH入院时的昏迷、神经损伤评分及BNP水平在短期预后中的预测价值。

1. 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2020年6月-2021年9月就诊于我院神经外科门诊及急诊收治的接受血浆BNP检测的脑出血患者。纳入标准：1）符合《中国蛛网膜下腔出血诊治指南（2019）》[10]，患者经头颅CT证实为脑出血；2）病例资料齐全；3）年龄

＞45岁。排除标准：1）心脏病史；2）其他脑血管病，包括脑梗死、脑血管畸形、颅内肿瘤等；3）血液病；4）风湿性关节炎等自身免疫性疾病；5）近3月有外科手术史；6）肝肾功能不全。最终，共计48例患者纳入本研究。根据出院最后一天的GCS评分，将患者分为预后良好组（GCS评分=15，N=40）和预后不良组（GCS评分≤14，N=8）。记录患者的年龄、性别、烟酒嗜好、病史等情况（表1）。本研究经过我院伦理委员会的批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）

所有患者根据GCS评分量表[11]进行两次GCS评分，第一次为入院24 h内，第二次为出院当天。该量表包括肢体运动、语言反应和睁眼反应共计3项，3项之和为最后得分。15分为正常，得分越低，昏迷程度越重。

1.2.2 Hunt-Hess评分

采用Hunt-Hess分级法对蛛网膜下腔出血的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。该分级共分为Ⅰ-Ⅴ级，Ⅰ级为无症状，分级越高神经损伤越严重。

1.2.3 BNP检测

所有患者入院24 h内采集外周血置于EDTA抗凝管，静置后3000 r/min离心15 min，分离血浆，Beckman Coulter access2全自动化学发光分析仪用于检测血浆BNP水平，试剂盒由Quidel cardiovascular Inc.提供，BNP的测定严格按照实际说明书进行。

1.3统计学分析

SPSS软件（22.0版本，IBM SPSS公司）用于数据分析。不符合正态分布的计量资料表示为中位数（第一四分位数，第三四分位数）[M(Q1, Q3)]，两组间比较采用秩和检验。计数资料用率（%）表示，两组间的比较采用χ2检验或Fisher精确检验。单因素分析显示P<0.05的变量用于单因素和多因素Logistic回归分析蛛网膜下腔出血的短期预后的独立危险因素，ROC曲线分析独立危险因素的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

按照出院当天GCS评分，48位患者分为预后良好组（GCS评分=15）和预后不良组（GCS评分≤14）。经秩和检验、χ2和Fisher精确检验，两组患者性别、年龄、吸烟、喝酒、高血压、糖尿病、脑血管病史、脑血管家族史均无显著性差异（P＞0.05）（表2）。

预后良好组和预后不良组的首次GCS评分中位数分别为14.00（14.00,15.00）和10.00（5.50,13.75），差异具有显著性（P=0.001）。GCS评分包括肢体运动、语言反应和睁眼反应，经秩和检验，均具有显著性差异（P<0.01）。两组的H-H评分和出院前末次GCS评分间也存在显著差异（P<0.05）。BNP的正常参考范围为0-100pg/ml，在本研究中，两组的BNP正常人数占比分别为72.50%（29例）和37.50%（3例），经χ2检验，差异具有显著性（P=0.021）（表3）。

以患者术后的短期预后为因变量（末次GCS=15为0，末次GCS≤14为1），将表2和表3中差异显著（P<0.05）的因素（首次GCS评分、Hunt-Hess评分和BNP水平）纳入单因素和多因素Logistic回归分析。单因素Logistic回归分析结果显示，首次GCS评分、Hunt-Hess评分和BNP水平均可显著影响短期预后（分别为P=0.005，0.012和0.013），多因素向前（forward stepwise）Logistic回归分析结果显示BNP和首次GCS评分均为短期预后的独立相关因素，其中，BNP水平为危险因素，首次GCS为独立保护因素（分别为P=0.028和0.008）。回归方程为：LogitP=0.794+1.245×BNP－0.376×首次GCS。

ROC曲线分析BNP水平、首次GCS评分及二者联合对短期预后的诊断价值，结果显示，BNP和首次GCS评分的曲线下面积分别为0.686和0.841，两者联合的曲线下面积为0.880，优于BNP和首次GCS评分单独检测时的曲线下面积，其敏感性和特异性分别为87.5%和87.2%（P=0.001）（表5和图1）。

表1. 患者的一般情况

表2. 预后良好组和预后不良组一般情况的差异

P＞0.05代表差异无显著性。

表3. 预后良好组和预后不良组GCS、Hunt-Hess评分和BNP水平的差异M(Q1,Q3)/N(%)

P＜0.05代表差异具有显著性

表4. SAH患者短期预后的单因素及多因素Logistic回归模型分析结果

OR值代表优势比，P＜0.05代表差异具有显著性。

图1. BNP、SAH病人入院首次GCS评分及二者联合预测早期预后的ROC曲线分析。

表5. BNP、SAH病人入院首次GCS评分及二者联合预测术后早期预后

P＜0.05代表差异具有显著性。

3讨论

脑钠肽（BNP）是一种心脏分泌的多肽，属于利尿钠肽家族。大量文献[12, 13]报道了BNP与心脏功能的相关性，包括慢性心衰、左室功能障碍、心肌梗死等。近年来，人们发现BNP与心源性脑卒中、缺血性脑卒中及脑出血具有相关性[8, 9, 14]，且对于心源性脑卒中具有快速筛选价值，对于缺血性脑卒中也具有预测价值。蛛网膜下腔出血为一种高致死、高致残的急性发作疾病，因此，寻找预测SAH预后的有效指标，优化临床诊疗方案，探究影响预后的危险因素并对其进行干预为目前亟待解决的临床问题。BNP水平与脑出血量呈正相关，且BNP具有舒张血管和抗血栓作用[15]，我们推测这与高水平的BNP保护性降低脑水肿并增加脑血流量有关，因此，高水平的BNP可能预示预后不良。但是，目前关于BNP水平在SAH患者短期预后中的作用尚无相关报道。本课题组回顾性收集了SAH急性期的神经损伤、昏迷程度等级资料、BNP水平及出院当天的GCS评分，分析短期预后的独立危险因素及其预测价值，以期为临床干预提供理论基础。

GCS评分为评估患者昏迷程度及意识障碍的有效指标，昏迷及意识障碍程度与脑出血导致的弥散性脑损伤有关[16]。在本研究中，所有入组患者在出院当天进行了GCS评分以用于出院后用药及随访的指导。根据该次评估，我们将患者分为预后良好组和预后不良组，结果显示两组患者的年龄、性别、烟酒嗜好、高血压、糖尿病、脑血管病病和家族史间均为检测到显著性差异，但是预后不良组的首次和末次GCS评分均显著低于预后良好组，Hunt-Hess评分和BNP水平异常人数显著高于预后良好组，提示SAH急性期较低的GCS评分，较高的BNP水平和Hunt-Hess评分可能提示患者的短期预后不佳。经多因素Logistic回归分析，BNP为独立危险因素，首次GCS评分为独立保护因素，且二者联合对短期预后的预测价值最高，曲线下面积为0.880。提示，对于SAH急性期的患者，及时检测BNP水平及GCS评分可有效预测短期的预后。已有研究报道了BNP水平与脑出血量、脑水肿程度相关[17, 18]，本研究证明BNP有望用于SAH患者的昏迷程度及意识障碍的短期预后预测。

本研究的缺陷包括：1）入组患者较少。因为本研究为回顾性研究，SAH患者急性期检测BNP水平的较少，在后续工作中，我们将对急性期患者开展BNP水平检测以扩大样本量以进一步验证本结果；2）随访时间较短。在后续研究中，我们将对术后半年和一年的患者进行GCS和Hunt-Hess评分，以明确BNP和首次GCS评分对术后不同时间预后的预测价值。

总之，本研究证明SAH患者急性期的GCS评分联合BNP水平对患者短期的昏迷及意识障碍程度具有预测价值，该研究有望对患者的治疗干预提供借鉴。

参考文献

[1]邱方方, 陆远强.影响动脉瘤性蛛网膜下腔出血的预后因素分析.中华急诊医学杂志.2019,28(3):379-383.

[2]Jarocka-Karpowicz I, Syta-Krzyzanowska A, Kochanowicz J, et al. Clinical prognosis for sah consistent with redox imbalance and lipid peroxidation. Molecules. 2020,25(8):1921. DOI:10.3390/molecules25081921.

[3]van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2007,369(9558):306-318. DOI:10.1016/S0140-6736(07)60153-6.

[4]郑匡, 田作富, 谭显西, et al. 早期治疗高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的一年预后因素多中心研究. 中华外科杂志. 2016,54(7):534-539.

[5]Ogden M, Bakar B, Karagedik MI, et al. Analysis of biochemical laboratory values to determine etiology and prognosis in patients with subarachnoid hemorrhage: A clinical study. Neurol Res. 2019,41(2):156-167. DOI:10.1080/01616412.2018.1545414.

[6]Sikkema T, Uyttenboogaart M, van Dijk JM, et al. Clinical features and prognosis of intracranial artery dissection. Neurosurgery. 2015,76(6):663-670; discussion 670-661. DOI:10.1227/NEU.0000000000000696.

[7]Rodriguez-Castro E, Hervella P, Lopez-Dequidt I, et al. Nt-pro-bnp: A novel predictor of stroke risk after transient ischemic attack. Int J Cardiol. 2020,298:93-97. DOI:10.1016/j.ijcard.2019.06.056.

[8]洪浩敏, 陈松深, 邱浩强, et al. 脑钠肽与脑出血部位、出血量及脑出血后低钠血症的相关性研究. 重庆医学. 2016,45(3):403--405.

[9]王广慧, 冯敏. 脑钠肽及n端脑钠肽前体与急性脑梗死的相关性研究进展. 安徽医学. 2017,38(2):250-253.

[10]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019. 中华神经科杂志. 2019,52(12):1006-1021.

[11]Green SM, Haukoos JS, Schriger DL. How to measure the glasgow coma scale. Ann Emerg Med. 2017,70(2):158-160. DOI:10.1016/j.annemergmed.2016.12.016.

[12]张英姿, 刘宏, 刘金洪, et al. Mhd患者血浆bnp水平与左心室功能异常和结构重塑的关系及其危险因素分析. 南京医科大学学报(自然科学版). 2015,35(10):1409-1414.

[13]Yassin A, Hamila M, Battah A, et al. Bnp as a promising marker in prediction of malignant arrhythmias in pts with lv systolic dysfunction after an acute mi. Beni-Suef University Journal of Basic and Applied Sciences

. 2018,7(3):306-309. DOI:10.1016/j.bjbas.2018.02.008.

[14]吴智鑫, 李莹莹, 梁斯娜, et al. B型脑钠肽联合d-二聚体对心源性栓塞型脑卒中患者的快速筛选价值. 实用医学杂志. 2018,34(1):44-48.

[15]陈娜, 杨琴, 吴兆敏, et al. 脑出血急性期血浆n端脑钠肽前体浓度变化与预后的关系. 中风与神经疾病杂志. 2012,1):35-37.

[16]殷友永, 石碑田, 徐礼林. 高血压脑出血早期血肿扩大的危险因素及入院时gcs评分联合血糖水平的临床预测价值. 中风与神经疾病杂志. 2020,37(5):424-428.

[17]李燕, 戴杰, 李新玲, et al. 脑钠肽及高敏c反应蛋白与脑出血患者血肿周围水肿的相关性. 中国现代医学杂志. 2010,20(13):2012-2015.

[18]苏海, 张毅, 陈皓, et al. 高血压脑出血老年患者血浆脑钠肽变化和脑水肿的关系. 重庆医学. 2013,25:2975-2976.

通讯作者：严臻泉

职称：主任医师

通讯电话：17603119698

邮箱：Yzq87280358@163.com

研究方向：脑血管病

资助课题：河北省引进留学人员资助项目（ID:C201855）