一例胸腔镜辅助下左上肺叶切除术患者的护理查房

一例胸腔镜辅助下左上肺叶切除术患者的护理查房

尹丽媛,王家红（通讯作者）

安徽医科大学第一附属医院高新院区中心手术室 安徽合肥 230000

摘要：本文介绍了肺癌的类型、病因、临床表现及治疗方案。并以一个手术案例剖析了肺癌胸腔镜手术的手术配合过程，介绍了手术用物准备、手术步骤及洗手护士和巡回护士的配合要点及护理诊断与措施。最后本文还讨论了手术难点肺血管出血的手术配合措施。

关键词：肺癌、胸腔镜手术、手术配合、护理查房

1、背景

1-1 基本情况

肺是呼吸器官，呈圆锥形，位于胸腔内膈的上方，纵膈两侧，左右各一。左肺由斜裂分为上下两叶；右肺除斜裂外，还有一水平裂将其分为上、中、下三叶。肺由支气管反复分支形成的支气管树为基础构成，气管分为左、右主支气管。左主支气管细而长，右主支气管短而粗。

肺癌多数起源于支气管黏膜上皮、是临床常见的一种恶性肿瘤，在各类恶性肿瘤中发病率、致死率位居第一位，全球新增肺癌病例数高于200万，且死亡病例数超过100万【1】

1-2 病因及临床表现

肺癌病因主要包括以下几种：

1）吸烟：目前认为是肺癌最重要的致病因素。

2）大气污染,主要包括室内污染和室外污染。

室内污染：煤、天然气等燃烧过程中产生的致癌物；

室外污染：汽车尾气、工业废气。

3）职业和环境接触：如石棉、铬、氯乙烯等。

4）其他：既往肺部感染、遗传因素、电离辐射。

临床表现：1）刺激性干咳，2）血痰，3）胸痛、胸闷、发热，4）晚期癌肿压迫邻近组织、器官。

1-3 治疗方案

目前肺癌治疗方案主要包括外科手术治疗、化疗、放疗、消融治疗和靶向治疗。对于采用手术治疗，其适应证和禁忌症是相对的,需结合临床实际情况选择。

2、手术过程

2-1手术步骤

1.麻醉后，取右侧卧位，常规消毒铺巾。

2.单孔切口：递22#刀片于左侧腋前线第五肋间切开一5～10㎝小口，用电刀、血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸腔后放入切口保护套。

3.分离粘连：于切口处放入目镜，纱布钳压肺暴露手术视野，为肺组织提供一定的张力，电凝勾分离见到脂肪层即为界面。

4.分离肺裂：分离上肺静脉上、下叶支之间的隧道，用GIA  （蓝钉）切开。

5.左肺动、静脉的处理：4或7号线结扎叶间动静脉，GIA（白钉）切断动静脉，必要时予homelock夹断离小血管。

6.支气管的处理： 于上叶支气管根部钳夹，麻醉医生吸痰、鼓肺，证实下叶肺不受影响后以GIA（绿钉）切断。

7.大号取物袋取出肺叶、清扫淋巴结。

8.蒸馏水冲洗胸腔，鼓肺确定无漏气。

9.放入止血材料及胸腔引流管。

10. 9×24#圆针7号线关胸，9×24#角针7号线固定引流管、4号线缝皮，碘伏棉球消毒切口皮肤，贴洞贴，连接好标有刻度的水封瓶。

2-2 洗手护士配合要点

1.提前洗手上台，整理器械及无菌台，与巡回老师共同清点器械数量并检查其完整性。

2.保温杯中应放一块纱布,避免烫镜头时损伤镜头。

3.熟悉主刀医生的操作步骤，正确传递器械。

4.镜头线、冷光源应妥善固定,避免打折。

5.在巡护老师目视下裁剪腔镜小纱布，将毛边端内折并用卵圆钳夹紧，防止术中毛边端纱线落入胸腔内。

6. 电动枪使用完毕后用治疗巾包裹放置相对“污染区”。

7.仔细清点物品，严密观察手术进展，以备紧急中转开胸手术。

8.术后做好主刀医生专用器械与双关节胸腔镜器械的区分，防止混淆。

9.术中清扫的淋巴结应分开放置，做好标记。

10.器械台上划分“污染区”及相对“清洁区”,污染器械用蒸馏水冲洗后再用。

2-3 巡护护士配合要点

1.正确核对患者基本信息，做好病人入室后的安全护理工作。

2.正确评估患者的皮肤状况，根据其体重及皮肤状况选择合适高度的垫枕。

3.协助麻醉医生实施麻醉，配合医生摆手术体位。

4.术中应定时巡查静脉通路是否通畅，预防压力性损伤的发生。

5.合理安排手术间布局，房间内备两套吸引装置。

3、护理诊断与措施

3-1 有肿瘤种植的风险

相关因素: 与医护人员对无瘤技术认知薄弱、操作不规范有关。

护理目标: 规范无瘤技术操作、减少肿瘤细胞种植转移的机率。

护理措施: 1.加强无瘤技术理论知识的学习与操作培训、树立无瘤操作观念；2.术前准备标本取物袋及相关用物；3.术中做好“无瘤区“和“非无瘤区“的分区、使用过的器械用43 ～ 45℃的无菌蒸馏水浸泡5min、动作轻柔、锐性分离、弯盘传递、及时更换接触肿瘤病灶的手套；4.术后可初步清洗、消毒器械，腹腔镜器械拆至最小单元。

护理评价: 术中严格遵循无瘤技术原则。

3-2 有出血中转的风险

相关因素: 与术中器械使用不当损伤血管有关。

护理目标: 避免患者术中未发生血管损伤。

护理措施: 1.术前进行充分评估，了解手术方案；2.术中密切观察患者生命体征，配合麻醉医生将血压控制在合理范围内；3.根据医生要求提前调节好电外科设备的使用参数；4.密切关注手术进程，及时配合医生止血。

护理评价: 避免患者术中未发生血管损伤。

4、手术难点及手术配合措施

本次手术的难点是术中发生出血需要中转开放时，如何配合医生抢救。

国内外文献报道胸腔镜肺手术血管损伤出血发生率为 ２．９％ ～９．２％ 。 胸腔内血管壁薄，且紧邻心脏，血流量大，一旦损伤出血，往往较为危急，甚至可能危及患者生命，所以胸部大血管尤其是肺血管损伤出血是胸腔镜肺手术中常见的中转开胸的原因，也是最棘手和紧急的并发症。

胸腔镜下肺叶切除术可能损伤的血管包括肺动静脉、上腔静脉、奇静脉、胸主动脉、胸内变异血管等。

4-1 肺血管出血原因

1.肺门区肺动、静脉壁薄，术中打开血管鞘时，当存在病理性粘连如结核或慢性炎症的淋巴结胶原化甚至钙化，可使出血风险明显增加。

2.在肺门致密粘连的患者，肺动脉往往由于其与支气管之间存在的致密 粘连淋巴结而在解剖动脉鞘时容易被损伤。

3.肿瘤或转移淋巴结侵犯血管，强行游离血管或清扫淋巴结，亦可能引起血管损伤。

4.肺动脉分支数量及发出部位有较多变异，术中解剖时若不仔细辨认，容易误伤。

5.使用的一些腔镜能量器械也可能造成损伤，包括超声刀或电凝钩等是导致肺动脉及其分支损伤的常见原因。

6.生切割缝合器机械故障、血管 夹脱落或结扎线脱落所致的肺动脉出血的情况。

4-2 肺血管出血手术配合

1.胸腔镜肺叶切除手术中血管损伤出血的处理重点在于预防。首先，术前对患者的进行充分的评估，了解手术医生的手术方案。

2.术前已预知的困难手术要直接准备开放器械并与巡回护士共同清点物品。提前建立两路静脉通路，保证液体通畅。

3.备好3-0、4-0、5-0的血管缝线、阻断钳、homlock钳（大、中、小）、长刀头。

4.术中突发的大血管损伤，洗手护士要迅速更换开放器械并与巡回士共同清点。巡回熟知快速协助手术医生中转开放，及时止血。

5.另外建立静脉通路，配合麻醉医生抢救，注意患者保暖。

6.洗手护士要密切关注手术进程紧密配合手术医生，根据手术需求准备好血管缝线，必要时准备阻断钳进行阻断。

7.严密观察患者生命体征，准确评估出血量，观察尿量和颜色，性状、记录尿量。

8.严格遵循抢救制度：抢救执行口头医嘱时，护理人员要复述一遍医嘱，经过两人核对无误后立即执行，并对手术中所用的血、药等要保留安瓿瓶、空安瓿瓶、输血袋等手术结束后再次经两人核对无误后方可丢弃，以免意外发生。

9.术中如需输血需严格执行输血制度，双人核查签字确认后方可输血，加强观察并保留血袋24小时。

10.洗手护士要严格看管手术台上的缝针纱布，添加纱布缝针时要及时记录，避免慌乱导致异物遗留体腔或缝针丢失。

5、参考文献

[1]陈乙婕,费毅,陈献珊,陈民彪,吴多志. 肺癌根治术后并发症危险因素分析及其生活质量变化研究[J]. 现代生物医学进展,2021,17:3315-3319-3345.

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